閆峻峰（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院藥劑科，成都市 610072）

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》），抗菌藥物的臨床應(yīng)用須實(shí)行分級(jí)管理，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合自身實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將其分為“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”3類進(jìn)行管理。由于“特殊使用”類抗菌藥物多屬新上市品種，一般具有不良反應(yīng)明顯、不宜隨意應(yīng)用或臨床需倍加保護(hù)，以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，其療效或安全性方面的臨床資料尚少、或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物、藥品價(jià)格昂貴等特點(diǎn)[1]，因此《指導(dǎo)原則》要求此類藥物應(yīng)從嚴(yán)控制。2008年3月，衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布了“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知”（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號(hào)）（簡(jiǎn)稱“通知”），公布了“特殊使用”類抗菌藥物目錄，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，需經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方[2]。為減少抗菌藥物引發(fā)不良反應(yīng)，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥性，為衛(wèi)生行政部門制定抗菌藥物應(yīng)用政策提供依據(jù)，為新上市抗菌藥物提供臨床應(yīng)用資料，減少昂貴抗菌藥物使用，筆者對(duì)四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)“特殊使用”類抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行了分析與評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于2005年1月～2008年6月四川省46家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、149家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及649家一級(jí)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)抗菌藥物的數(shù)量、總金額等數(shù)據(jù)。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）、用藥頻度（DDDs）等藥物利用研究指標(biāo)，對(duì)我省844家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2005年1月～2008年6月抗菌藥物的應(yīng)用情況、變化趨勢(shì)等進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)各類抗菌藥物年采購(gòu)金額占全部抗菌藥物年采購(gòu)金額的比例及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年采購(gòu)抗菌藥物金額的比例等。其中，DDDs＝總用藥量/該藥的DDD值。DDD值的確定，按WHO 1992年出版的ATC分類索引和《新編藥物學(xué)》（第15版）推薦的用藥劑量，部分藥品的DDD值參考藥品說(shuō)明書。

2 結(jié)果與分析

2.1 抗菌藥物應(yīng)用品種

“通知”中給出的抗菌藥物品種有21個(gè)[2]，2009年修訂為18個(gè)[3]。2005年，我省僅應(yīng)用其中2個(gè)品種，占“特殊使用”類抗菌藥物（2009年）的11.11%；2006年，應(yīng)用品種大幅提升至13個(gè)，占“特殊使用”類抗菌藥物的72.22%，是2005年的6.5倍，且連續(xù)幾年保持不變。各年度具體品種統(tǒng)計(jì)見表1（iv：靜脈注射；po：口服）。

表1 各年度“特殊使用”類抗菌藥物的DDDs排序統(tǒng)計(jì)Tab 1 Order of antibiotics for special use in terms of DDDs

由表1可知，各年度DDDs排序保持不變的有6個(gè)品種，分別是頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁鈉、帕尼培南/倍他米隆、鹽酸萬(wàn)古霉素、口服伊曲康唑、兩性霉素B；DDDs排序逐年遞增的有2個(gè)藥品，分別是頭孢匹羅、美羅培南；DDDs排序逐年遞減的有3個(gè)藥品，分別是去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、伊曲康唑注射劑；DDDs排序變化無(wú)規(guī)律的有2個(gè)藥品，分別是伏立康唑口服制劑和注射劑。DDDs增加最大的是頭孢匹羅，由2006年的第10位增加到2008年的第7位。

2.2 抗菌藥物采購(gòu)金額

各年度“特殊使用”類抗菌藥物采購(gòu)金額統(tǒng)計(jì)見表2。

由表2可知，各年度采購(gòu)金額排序基本保持不變的有美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、伊曲康唑注射劑；呈逐步遞增趨勢(shì)的有頭孢吡肟、頭孢匹羅、鹽酸萬(wàn)古霉素、伏立康唑注射劑；逐步遞減的有亞胺培南/西司他丁鈉、伊曲康唑膠囊、兩性霉素B；排序變化無(wú)規(guī)律的有伏立康唑口服制劑。采購(gòu)金額所占比例逐步增加的有頭孢吡肟、頭孢匹羅、帕尼培南/倍他米隆、替考拉寧、伏立康唑注射劑、兩性霉素B、伏立康唑口服制劑；逐步遞減的有亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、鹽酸萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、伊曲康唑膠囊、伊曲康唑注射劑。其中，頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南的采購(gòu)金額排序從2006年起一直列前3位，且采購(gòu)金額所占比例由2006年的64.77%上升至2008年的73.69%，升幅為8.92%。

2.3 采購(gòu)金額與DDDs排序比

“特殊使用”類抗菌藥物采購(gòu)金額排序與DDDs排序比統(tǒng)計(jì)見表3。

采購(gòu)金額排序與DDDs排序之比值是反映采購(gòu)金額與用藥人/次是否同步的指標(biāo)，比值接近1時(shí)，表明同步較好，反之則差。從表3可知，13種抗菌藥物采購(gòu)金額與其相應(yīng)的DDDs排序比介于0.33～5.00之間。其中，伏立康唑口服制劑連續(xù)3年的排序比均為1.00，表明該藥的應(yīng)用金額與用藥人/次同步。亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、鹽酸萬(wàn)古霉素、伊曲康唑注射劑、伏立康唑注射劑3年的排序比均＜1，特別是亞胺培南/西司他丁鈉連續(xù)4年排序比均在0.33～0.67，頭孢吡肟、替考拉寧的排序比3年中有2年＜1，1年＞1，表明其用藥人/次偏少，采購(gòu)金額偏高，屬于價(jià)格較貴的藥物。帕尼培南/倍他米隆、去甲萬(wàn)古霉素、伊曲康唑膠囊、兩性霉素B連續(xù)3～4年的排序比均＞1，在1.09～5.00之間，特別是伊曲康唑膠囊4年的排序比由2.00增加至5.00，說(shuō)明其屬于用藥頻次高而價(jià)格相對(duì)低廉、患者易于接受的品種，去甲萬(wàn)古霉素、伊曲康唑膠囊、兩性霉素B是13種抗菌藥物中比較便宜的品種。

表3 “特殊使用”類抗菌藥物采購(gòu)金額排序與DDDs排序比統(tǒng)計(jì)Tab 3 Ratio of the order of procurement value of antibiotics for special use to the order of DDDs

2.4 抗菌藥物在不同等級(jí)醫(yī)院中的應(yīng)用情況

抗菌藥物在不同等級(jí)醫(yī)院中的應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)見表4。

表4 各年度各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“特殊使用”類抗菌藥物使用情況（%%）Tab 4 Utilization of antibiotics for special use in various levels of medical institutions（%%）

由表4可知，13種抗菌藥物中，69.23%（9/13）的品種在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有應(yīng)用，僅帕尼培南/倍他米隆在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)未應(yīng)用，替考拉寧、伏立康唑在二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)未應(yīng)用；在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用比例呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)的有亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、鹽酸萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧和伏立康唑；二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用量占全省應(yīng)用比例在20%以上的藥物有6個(gè)，2006年頭孢匹羅在全省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用比例竟高達(dá)到72.49%，是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用的2.63倍。

2.5 耐藥菌監(jiān)測(cè)

衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中心所報(bào)道的四川省2006～2007年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果中，我省應(yīng)用的11種抗菌藥物中有4種作了細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)[3]，包括萬(wàn)古霉素、替考拉寧、頭孢吡肟和亞胺培南/西司他丁鈉?？咕幬锛?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)見表5。

3 討論

3.1 抗菌藥物品種情況

衛(wèi)生部辦公廳“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知”（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）規(guī)定的“特殊使用”類抗菌藥物中[3]，3個(gè)第4代頭孢菌素已有2個(gè)在我省應(yīng)用；碳青霉烯類抗菌藥物中，除比阿培南外，其它3個(gè)已在全省應(yīng)用；多肽類與其它抗菌藥物（包括抗真菌類藥）多數(shù)已應(yīng)用。對(duì)我省尚未應(yīng)用的5個(gè)抗菌藥物，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在引進(jìn)時(shí)要從嚴(yán)掌握，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的要求經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，方可應(yīng)用。

表5 抗菌藥物細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)Tab 5 Results of monitoring drug resistance of bacteria to antimicrobial

3.2 抗菌藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用

第4代頭孢菌素頭孢匹羅的DDDs從2006年的第10位增至2008年的第7位，成為DDDs增加最多的品種；頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南的采購(gòu)金額排序連續(xù)3年列前3位。亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、萬(wàn)古霉素、伊曲康唑注射劑、伏立康唑注射劑采購(gòu)金額與DDDs排序比連續(xù)3年＜1，特別是亞胺培南/西司他丁鈉的排序比連續(xù)4年均在0.33～0.67之間，表明這5種藥品的采購(gòu)金額偏高，而用藥人/次反而偏少，屬于昂貴藥物。絕大部分抗菌藥物在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有應(yīng)用，特別是在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用。

根據(jù)抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定[1，3]，應(yīng)用抗菌藥物時(shí)須嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。據(jù)此，相關(guān)抗菌藥物應(yīng)主要在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，應(yīng)用于嚴(yán)重感染。但從我省的實(shí)際應(yīng)用情況來(lái)看，在用的13個(gè)品種中只有3個(gè)未在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，部分品種的應(yīng)用比例還有逐年增高的趨勢(shì)，應(yīng)引起有關(guān)衛(wèi)生行政部門的高度重視，采取措施嚴(yán)格限制其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，對(duì)其應(yīng)用實(shí)行有效監(jiān)管。建議組織有關(guān)專家對(duì)抗菌藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用作專題調(diào)研，切實(shí)糾正不正確的應(yīng)用方式。

3.3 細(xì)菌的耐藥性

根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知”要求[3]，對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。我省4個(gè)作了細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的抗菌藥物中，某些細(xì)菌對(duì)頭孢吡肟和亞胺培南/西司他丁鈉的最高耐藥率已分別達(dá)72.1%和100%，應(yīng)暫停臨床應(yīng)用。衛(wèi)生行政部門應(yīng)加大對(duì)抗菌藥物細(xì)菌耐藥的監(jiān)測(cè)力度，將在我省應(yīng)用的全部抗菌藥物納入細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)范圍，逐步建立起我省抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，防止耐藥性進(jìn)一步增加。

[1]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號(hào).

[3]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).