王建寶,李長茂,李文芳

近年來,顱腦外傷已成為發(fā)達國家青少年傷病致死的首位原因,我國顱腦外傷的發(fā)生率、致殘率和病死率也逐年增加。流行病學(xué)調(diào)查資料顯示,我國顱腦外傷的發(fā)病率已超過100/10萬人口,其中重型顱腦損傷(severe craniocerebral injury,SCCI)占13%～21%。雖然顱腦外傷的基礎(chǔ)和臨床研究取得了很大的進步,新的理論不斷產(chǎn)生和發(fā)展,但SCCI的病死率和致殘率仍居高不下,病死率一直保持在 25%～50%[1]。我院 2000年 1月—2008年1月共收治顱腦外傷死亡病例132例,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共132例,男116例,女16例;年齡3歲～86歲(37.7歲±14.4歲);損傷原因:車禍82例,打擊傷32例,墜落傷15例,其他3例;入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分,3分～5分80例,5分～8分37例,9分～12分11例,13分～15分4例;入院瞳孔單側(cè)散大者 57例,雙側(cè)散大固定者46例,正常者29例;合并顱底骨折54例;發(fā)生腦疝100例。

1.2 CT檢查 所有病例均進行CT檢查,提示腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血者(包括腦干損傷)97例,硬膜下血腫41例,硬膜外血腫35例,腦內(nèi)血腫19例;CT提示中線移位大于5 mm者49例,基底池消失38例,受壓81例。

1.3 合并癥和并發(fā)癥 合并肋骨骨折和或血氣胸29例,四肢骨折22例,休克20例,腹部損傷肝脾破裂6例。并發(fā)應(yīng)激性潰瘍35例,腎衰竭13例,肺部感染35例,低血壓低氧血癥58例,泌尿系感染 9例,腦梗死5例,外傷性癲癇 5例。

1.4 治療方法

1.4.1 急診處置 迅速采取維持生命體征的必要措施,主要包括包扎止血、清除呼吸道阻塞、氣管插管、抗休克、吸氧等搶救,進行心電、血壓監(jiān)護等;

1.4.2 ?？埔?guī)范救治 對無手術(shù)指征病例,送?？艻CU病房監(jiān)護及救治,進行抗感染、止血、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等保守治療;對存在手術(shù)指征[2]病例早期開顱清除血腫及挫裂壞死腦組織,對術(shù)前發(fā)生腦疝,術(shù)中存在腦水腫、腦腫脹等顱內(nèi)壓增高情況時采取去骨瓣減壓術(shù);對短時間內(nèi)不能清醒、存在呼吸障礙者早期行氣管切開術(shù)。對四肢骨折早期牽引固定,存在血氣胸時行胸腔閉式引流術(shù)等。

1.4.3 防治并發(fā)癥 早期氣管切開,解決氣道通暢,有利于排痰,預(yù)防肺部感染;應(yīng)用胃黏膜保護劑和制酸劑,防治應(yīng)激性潰瘍;有腎功能異常時停用有腎毒性藥物;抗癲癇藥物的使用;呼吸障礙使血氧飽和度小于90%,早期呼吸機輔助呼吸;昏迷患者早期鼻飼和靜脈營養(yǎng),提高機體抵抗力;恢復(fù)期應(yīng)用高壓氧治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件處理,計數(shù)資料采用卡方檢驗,P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

為了進一步分析死亡原因,以外傷至死亡時間3 d為界將病例分為兩組。A組(早期死亡組,≤3 d)78例(59.1%);B組(后期死亡組,＞3 d)54例(40.9%)。早期死亡組死亡主要原因為原發(fā)嚴重腦損傷及休克,后期死亡組死亡主要原因為顱內(nèi)血腫、繼發(fā)性腦干衰竭和各種并發(fā)癥。詳見表1。

表1 兩組死亡病例死亡原因分析例

3 討 論

顱腦損傷現(xiàn)已成為當(dāng)今最威脅人類生命的疾患之一,特別是SCCI,現(xiàn)結(jié)合我院132例死亡病例進行診治及死亡原因分析,以總結(jié)救治經(jīng)驗和教訓(xùn),以期改善患者預(yù)后、降低病死率。

早期急救與處理是整個治療過程中極其重要的一個環(huán)節(jié)。急救應(yīng)從急診室開始,保持呼吸道通暢,必要時氣管插管,防止窒息和因缺氧導(dǎo)致的腦繼發(fā)性損害;及早防治休克,采取有效止血和補液措施,必要時輸血;早期得到正確全面診斷為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。本組59.1%的病例死亡發(fā)生在傷后24 h～48 h,可見早期急救對降低病死率,改善預(yù)后至關(guān)重要。

重視全面仔細體格檢查及輔助檢查,謹防嚴重合并傷,尤其是頸椎和胸腹部損傷。一旦存在,傷情升高一個等級[3],應(yīng)早期處理治療。車禍和墜落傷損傷機制復(fù)雜,復(fù)合傷十分常見,故診治過程中要有整體觀念。本組病例共發(fā)生復(fù)合傷57例次,占43.2%,應(yīng)協(xié)同相關(guān)科室共同診治。

顱底骨折合并鼻漏的昏迷患者容易出現(xiàn)誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎,嚴重者早期進行氣管插管或切開是明智之舉,這樣可保證呼吸道通暢和減少肺部感染幾率[4]。本組病例合并顱底骨折54例,高達40.9%。

顱內(nèi)血腫及繼發(fā)性腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高和腦疝是導(dǎo)致死亡的常見原因。動態(tài)頭顱CT掃描是對顱內(nèi)血腫最客觀的反映,有手術(shù)指征時應(yīng)在最短時間內(nèi)急癥開顱清除血腫,術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腦腫脹嚴重者,則給予去骨瓣減壓。此期應(yīng)嚴密觀察病情變化至關(guān)重要,早期發(fā)現(xiàn)處理得當(dāng)常可控制病情發(fā)展,貽誤時機則后果不良。

肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、腎衰竭等常見并發(fā)癥的防治是降低病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。重型顱腦傷的各種顱外并發(fā)癥發(fā)生率為18%～60%[5,6],往往是顱腦外傷后期死亡主要原因。若得不到有效控制往往發(fā)展為多器官功能衰竭,治療存在諸多矛盾,預(yù)后差。

重視低血壓、低氧血癥的處理。低血壓、低氧血癥在SCCI中常見,本組病例58例,占43.9%。持續(xù)低血壓、低氧血癥使腦組織缺氧,造成腦的“二次損害”[7],病死率可上升 2倍,是預(yù)后不良的相關(guān)指標[8]。所以患者在常規(guī)吸氧條件下血氧飽和度小于90%,應(yīng)早期予以呼吸機輔助呼吸。

外傷性癲癇的防治:外傷性癲癇的發(fā)生率為3.8%,對嚴重腦水腫和或合并顱內(nèi)血腫的患者應(yīng)高度重視癲癇發(fā)作的危害,臨床常規(guī)使用抗癲癇藥物。本組有1例原發(fā)腦損傷較輕的患者在癲癇發(fā)作時突然呼吸停止而死亡,失去搶救機會。

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