王明奇,高建民 閆菊娥,嵇麗紅,曹曉曉

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,陜西 西安 710061;2.西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院,陜西 西安 710061)

通過對陜西省寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療開展縣眉縣衛(wèi)生服務(wù)需求、利用及醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)查,結(jié)合第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果,分析西部新型農(nóng)村合作醫(yī)療開展縣農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需求和利用的現(xiàn)狀,為進(jìn)一步發(fā)展和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 資料來源

本資料來源于 2009年陜西省寶雞市眉縣家庭入戶問卷調(diào)查中農(nóng)村部分的數(shù)據(jù),所采用的調(diào)查問卷是在 2008年第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查家庭調(diào)查問卷的基礎(chǔ)上修改而成。

1.2 調(diào)查對象和抽樣方法

采用兩階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法,調(diào)查抽取了陜西省寶雞市眉縣 6個(gè)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)共 12個(gè)村 941戶,每個(gè)樣本村抽取樣本的戶數(shù)根據(jù)等比例分配原則確定。調(diào)查對象與第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的對象一致,即家庭常住人口。常住人口的定義標(biāo)準(zhǔn):近半年內(nèi),在本住戶居住的所有戶籍人口及雖無常住戶口但在本戶居住半年以上的人口,包括新出生的嬰兒、新結(jié)婚的配偶等。共回收農(nóng)村有效問卷 936份,調(diào)查常住人口 3203人。

1.3 調(diào)查方法

采用入戶問卷調(diào)查的方法收集數(shù)據(jù)。調(diào)查員在正式調(diào)查前都接受了嚴(yán)格的培訓(xùn)和預(yù)調(diào)查。調(diào)查員由西安交通大學(xué)的本科生、碩士生和博士生組成;調(diào)查指導(dǎo)員由課題組老師擔(dān)任,負(fù)責(zé)現(xiàn)場調(diào)查組織、指導(dǎo)和質(zhì)量控制等工作。調(diào)查員對調(diào)查問卷問題進(jìn)行解釋后,被調(diào)查人按照實(shí)際情況如實(shí)作答,調(diào)查員按照規(guī)范填寫調(diào)查問卷,調(diào)查指導(dǎo)員對調(diào)查問卷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。

1.4 資料處理和分析

調(diào)查問卷收集完畢后,結(jié)合調(diào)查表運(yùn)用 Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫,在數(shù)據(jù)錄入階段根據(jù)調(diào)查選項(xiàng)對錄入內(nèi)容進(jìn)行一定的邏輯限定,并對調(diào)查問卷資料進(jìn)行雙錄入,確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。數(shù)據(jù)錄入之后,利用 Stata10.0軟件,編寫邏輯查錯(cuò)命令,進(jìn)行邏輯查錯(cuò),對有問題的數(shù)據(jù)對照原始表,及時(shí)進(jìn)行改正。數(shù)據(jù)清洗完畢后,結(jié)合研究目的,運(yùn)用 χ2檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 參合率情況

樣本地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率達(dá) 95.32%,與第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果 93.00%相比,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=151.04、p＜0.001),說明樣本地區(qū)新農(nóng)合參合率有顯著性提高。樣本地區(qū)女性參合率 (96.20%)高于男性(94.43%)。

2.2 衛(wèi)生服務(wù)需要

2.2.1 兩周患病情況。

樣本地區(qū)人口的兩周患病率為 26.33%,較第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果(17.70%)有所提高,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=151.04、p＜0.001)。樣本地區(qū)女性兩周患病率(28.06%)高于男性(24.57%)。

從疾病的發(fā)病時(shí)間構(gòu)成看,61.07%的患病者是慢性病持續(xù)到兩周內(nèi),與第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果 51.00%相比,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.46、p＜0.001);在兩周內(nèi)發(fā)病的患病者占 30.85%,較第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果40.90%要低。

樣本地區(qū)平均每千人口兩周患病天數(shù)為 2130天,較第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果1429天有較明顯的增加。

2.2.2 慢性病患病情況。

本次調(diào)查樣本地區(qū)慢性病患病率為 37.97%,與第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果 14.00%相比,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=137.27、p＜0.001),說明樣本地區(qū)慢性病患病率上升較為顯著。分析原因,調(diào)查人口中 65歲以上人口所占比例為 11.20%,高于第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的 9.8%,且有研究已證實(shí)老年人總體身體健康狀況較差、慢性病患病率較高,因此可在一定程度上解釋樣本地區(qū)慢性病患病率較高的原因。女性慢性病患病率(44.06%)高于男性(31.32%)。

2.3 衛(wèi)生服務(wù)利用

2.3.1 門診服務(wù)利用。

①兩周就診情況:樣本地區(qū)兩周就診率為 20.73%,與第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果 15.20%相比,樣本地區(qū)兩周患病率有所上升,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=73.50、p＜0.001)。女性兩周就診率(21.71%)高于男性(19.74%)。②兩周就診機(jī)構(gòu)構(gòu)成:調(diào)查地區(qū)兩周患病首診地點(diǎn)以診所衛(wèi)生室/所為主,占 72.11%,選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的比例為11.55%,詳見表 1。與第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果相比,兩周就診機(jī)構(gòu)構(gòu)成差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.79、p＜0.001)。 ③兩周患病未就診情況:樣本地區(qū)兩周患病未就診比例為55.85%,與第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果 37.8%相比,樣本地區(qū)兩周患病未就診比有所上升,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=88.52、p＜0.001)。分析原因,“純自我治療”在調(diào)查地區(qū)患病人群中所占比例為 26.66%,較第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果25.3%略有上升;“兩周前為治療本病找醫(yī)生看過,現(xiàn)在繼續(xù)治療中”在調(diào)查地區(qū)患病人群中所占比例為 25.30%。由此推測,兩周患病未就診比較高的原因是由于“純自我治療”和“兩周前為治療本病找醫(yī)生看過,現(xiàn)在繼續(xù)治療中”所占比例較大引起的。女性未就診比(55.20%)低于男性(66.24%)。④未治療原因分析:調(diào)查地區(qū)有40.00%的人是由于經(jīng)濟(jì)困難而未進(jìn)行治療,與第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果 44.50%相比,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.99、p＜0.001)。另有 35.38%的人是由于自感病輕未進(jìn)行治療,與第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果 30.6%相比,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.49、p＜0.001)。

表1 兩周就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成表(%)

表2 住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成表(%)

2.3.2 住院服務(wù)利用。

①年住院情況:樣本地區(qū)人群的年住院率為 10.25%,與第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果 6.8%相比,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=57.59、p＜0.001)。女性年住院率(11.08%)高于男性(9.40%)。樣本地區(qū)人群的人均住院天數(shù)為 11.85天,較第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果 10.1天有一定的增加。女性人均住院天數(shù)(12.45)高于男性(11.15)。②住院醫(yī)療單位構(gòu)成:調(diào)查地區(qū)住院首診地點(diǎn)以衛(wèi)生院/社區(qū)中心和縣、市、區(qū)醫(yī)院為主,占 87.92%,選擇衛(wèi)生院/社區(qū)中心的比例呈現(xiàn)緩慢下降趨勢,選擇縣、市、區(qū)醫(yī)院的比例有所上升,與第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果相比,樣本地區(qū)住院醫(yī)療單位構(gòu)成差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=66.68、p＜0.001),詳見表 2。③應(yīng)住院未住院情況:樣本地區(qū)人群應(yīng)住院未住院比為 32.98%,與第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果 24.7%相比,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.36、p＜0.001)。女性的應(yīng)住院未住院比(41.39%)高于男性(30.99%)。④應(yīng)住院未住院原因分析:調(diào)查地區(qū)有 62.75%的人是由于經(jīng)濟(jì)困難未住院,與第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果 71.40%相比,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.01、p=0.025)。另外有 15.03%是由于沒有時(shí)間而不去住院,9.8%的人認(rèn)為沒有必要住院。

2.3.3 醫(yī)療費(fèi)用情況。

①門診醫(yī)療費(fèi)用:樣本地區(qū)人群次均門診醫(yī)療費(fèi)用為201.59元,次均門診醫(yī)療費(fèi)用中位數(shù)為 100.00元,次均門診間接醫(yī)療費(fèi)用為 11.12元,次均門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷金額為4.62元,次均門診費(fèi)用報(bào)銷比例為 2.29%。②住院醫(yī)療費(fèi)用:樣本地區(qū)人群平均住院費(fèi)用為 3733.36元,住院費(fèi)用中位數(shù)為 1500元,平均間接住院費(fèi)用317.10元,平均住院費(fèi)用報(bào)銷金額為 1305.85元,住院費(fèi)用報(bào)銷比例為 34.98%。

3 討論和建議

3.1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療對衛(wèi)生服務(wù)需要的影響

通過分析我們可以看出,隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率的提高,樣本地區(qū)農(nóng)村居民的兩周患病率和慢性病患病率較第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查有明顯上升,這說明新型農(nóng)村合作醫(yī)療在一定程度上提高了居民的衛(wèi)生服務(wù)需要,同時(shí)可以看出女性的衛(wèi)生服務(wù)需要大于男性。

3.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響

樣本地區(qū)居民兩周就診率、年住院率和住院天數(shù)顯著高于第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果,并且女性的衛(wèi)生服務(wù)利用高于男性。之前,國外學(xué)者 Fernandez的調(diào)查研究表明女性對醫(yī)療需求雖大,但對醫(yī)療服務(wù)的利用卻比男性少。[3]對比樣本地區(qū)實(shí)際情況我們可以看出,新型農(nóng)村合作醫(yī)療不僅提高了人們的衛(wèi)生服務(wù)利用水平,而且改善了以往男女之間衛(wèi)生服務(wù)需要與衛(wèi)生服務(wù)利用不均衡的現(xiàn)象,有利于促進(jìn)我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的健康良性發(fā)展。

雖然樣本地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)困難而未就診或未住院的比例與第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查相比均有明顯降低,但是因經(jīng)濟(jì)原因?qū)е碌奈淳驮\和未住院的比例仍然很高?？梢?樣本地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療在提高居民衛(wèi)生服務(wù)利用方面的作用仍需要完善和加強(qiáng)。

患者在不同醫(yī)院就診的比例反映了病人的流向和對不同層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求,樣本地區(qū)兩周就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中在診所、衛(wèi)生室、所,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的比例甚至小于縣、市、區(qū)醫(yī)院的就診比例;樣本地區(qū)住院機(jī)構(gòu)主要集中在縣、市、區(qū)醫(yī)院,在衛(wèi)生院、社區(qū)中心住院的比例相對較低。由此可以看出,樣本地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療未能很好地利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)中心的衛(wèi)生資源,未能做好逐級轉(zhuǎn)診和資源的合理配置。為解決此問題,應(yīng)提高低級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例,分流病人;將門診資金控制在鄉(xiāng)鎮(zhèn)補(bǔ)償;[4]加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)中心的設(shè)備和人員投入,提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。

3.3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療對醫(yī)療費(fèi)用的影響

樣本地區(qū)次均門診費(fèi)用報(bào)銷比例僅為 2.29%,由此看出,新型農(nóng)村合作醫(yī)療雖然在一定程度上提高了居民的衛(wèi)生服務(wù)需要及利用,但是在門診費(fèi)用的報(bào)銷比例方面仍然較低,未能很好的解決農(nóng)民在門診方面的負(fù)擔(dān)。這主要是由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療“大病統(tǒng)籌”的目的造成的。

樣本地區(qū)住院費(fèi)用報(bào)銷比例為 34.98%,報(bào)銷比例相對較高。但是通過數(shù)據(jù)分析結(jié)果可以看到,報(bào)銷后居民實(shí)際支付金額仍然較高,應(yīng)住院人群中有 62.75%的人是由于經(jīng)濟(jì)困難未住院,經(jīng)濟(jì)原因仍然是阻礙樣本地區(qū)居民看病的主要因素。由此可以看出,新農(nóng)合報(bào)銷比例的提高并沒有很好地起到減輕農(nóng)民住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用。[5]

為解決次均門診費(fèi)用報(bào)銷比例低、住院費(fèi)用實(shí)際支付額較高的問題,應(yīng)逐步加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平和報(bào)銷比例,加大政府投入,以減輕農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);調(diào)整和完善補(bǔ)償方案,利用制度與經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)患者合理選擇醫(yī)療單位,降低醫(yī)療費(fèi)用,促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用;[6]應(yīng)該做好小病的防治工作,提高門診報(bào)銷比例,降低小病熬成大病的概率,提高新農(nóng)合的資金的使用效率。[7]

[1] 李曉梅,董留華,王金鳳,等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008,27(11):44-46.

[2] 楊愛軍,徐凌忠.新型合作醫(yī)療對東營市農(nóng)村居民門診服務(wù)利用的影響研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(2):114-117.

[3] FernandezE,SchiaffinoA,RajmilL,etal.Gender inequalitiesinhealthandhealthcareservicesusein Catalonia(Spain)[J].JEpidemiolCommunityHealth,1999,53:218-222.

[4] 左延莉,胡善聯(lián),劉寶,等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償模式對衛(wèi)生服務(wù)利用和管理方式的影響[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2008,(2):18-20.

[5] 褚金花,于保榮,孟慶躍,等.山東、寧夏農(nóng)村居民住院衛(wèi)生服務(wù)利用研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,12:826-828.

[6] 林振平,陳家應(yīng),王勁松,等.南京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院情況分析[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2008,21(4):67-69.

[7] 左延莉,胡善聯(lián),劉寶,等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素分析[J].中國衛(wèi)生資源,2006,9(5):223-225.