孫永鋒 曲憲杰 馮春

近年來瑞芬太尼作為一種新藥,以其具有起效快、藥效強(qiáng)、半衰期短、無藥物蓄積等優(yōu)點(diǎn),倍受關(guān)注。本研究在對(duì)腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼全憑靜脈麻醉的觀察,了解其特性及優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ASA I～I(xiàn)I級(jí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者 50例,男 30例,女 20例,年齡 32～45歲。術(shù)前無精神、神經(jīng)疾病史,無嚴(yán)重肝腎、心血管疾病,未長(zhǎng)期服用阿片類或地西泮藥物。隨機(jī)分為瑞芬太尼(I)組及吸入麻醉(II)組,每組 25例。術(shù)前用藥均予阿托品 0.5mg,地西泮 10mg肌注。

1.2 麻醉方法 患者入室后開放上肢靜脈,面罩吸純氧 3 m in后開始誘導(dǎo)。R組以異丙酚 1.5～2mg/kg靜注,患者入睡后予維庫溴銨 0.1～0.12mg/kg靜注,3m in后予瑞芬太尼1μg/kg靜注(時(shí)間 ＞1 min)繼以 0.5μg/(kg· min)微量泵入,1min后插管。術(shù)中根據(jù)情況,調(diào)節(jié)瑞芬太尼的輸注速度為 0.2～1μg/(kg·m in),手術(shù)結(jié)束前 40min停止使用維庫溴銨,手術(shù)結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼。C組以異丙酚 1.5～2mg/kg靜注,患者入睡后予維庫溴銨 0.1～0.12 mg/kg靜注,4 m in后插管,術(shù)中吸入 1%～2%異氟醚,手術(shù)結(jié)束前 40 min停用使用維庫溴銨,手術(shù)結(jié)束時(shí)停用異氟醚。兩組均按微量注射泵注入異丙酚 4～6mg/(kg·h),維庫溴銨每 30min追加 0.02mg/kg,手術(shù)結(jié)束前 5min停用異丙酚。

1.3 術(shù)中管理 術(shù)中采用 Datex-ohmeda檢測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)。插管后接麻醉機(jī)(drager)行機(jī)械通氣,潮氣量 7～8ml/kg,呼吸頻率 12～14次/m in,維持 PET-CO2在 35～45 mm Hg。插管反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)為插管時(shí)的SBP高于基礎(chǔ)值 15mg或 HR＞100次/min[1]。插管反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)為插管時(shí)的SBP高于基礎(chǔ)值 15 mm或 HR＞100次/min。若出現(xiàn) SBP＜90mm Hg則靜脈麻黃堿 10μg/次,出現(xiàn) SBP＞160mm Hg或 DBP＞90mm Hg則靜注尼卡地平 0.5 mg/次,出現(xiàn) HR＜50次 /min則靜注阿托品 0.25mg/次,必要時(shí)重復(fù)給藥。

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄患者入室后、誘導(dǎo)和氣管插管期間及拔管期間的血壓、心率,記錄患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(停藥至自主呼吸恢復(fù))、蘇醒時(shí)間(停止麻醉藥到患者能喚醒睜眼的時(shí)間)、拔管時(shí)間(停藥至拔管時(shí)間)。拔管后 10m in行清醒程度評(píng)分:(0分為無法喚醒;1分為可被輕度的身體刺激喚醒;2分為閉眼嗜睡,對(duì)語言指令有反應(yīng);3分為嗜睡、睜眼;4分為完全清醒)。并觀察術(shù)后恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用 t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者性別、年齡、體重和麻醉時(shí)間差異無顯著性(P＞0.05)。

2.2 兩組患者插管血流動(dòng)力學(xué)變化 兩組患者插管時(shí)的SBP、DBP、HR與基礎(chǔ)值比較差異無顯著性(P＞0.05)。但兩組拔管時(shí)的 SBP、DBP、HR與基礎(chǔ)值比較差異有顯著性(P＜0.05)。兩組間各項(xiàng)比較差異無顯著性((P＞0.05)。見表 1。

表 1 兩組患者插管和拔管期的血流動(dòng)力學(xué)變化情況(n=25)

2.3 術(shù)后拔管、蘇醒及恢復(fù)情況與 II組相比,I組清醒時(shí)間、拔管時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間明顯短于II組(P＜0.05),I組拔管期間的躁動(dòng)也明顯少于 II組(P＜0.05)。見表 2。

表 2 兩組患者術(shù)后拔管、蘇醒及恢復(fù)情況(n=25)

3 討論

本研究結(jié)果顯示,兩組患者插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化與基礎(chǔ)值相比差異雖無顯著性,但I(xiàn)I組插管反應(yīng)明顯多于I組。表明 I組能使插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。但I(xiàn)組誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)血壓及心率下降的發(fā)生率高于II組。雖然差異無顯著性,但提醒在用I組方法誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)注意血流動(dòng)力學(xué)的變化。

在術(shù)畢停藥后,患者清醒時(shí)間、拔管時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間 I組均明顯短于 II組,由于 I組患者意識(shí)清醒,能夠從睜眼之前的無自主呼吸狀態(tài)迅速的在睜眼后按照醫(yī)生的指令進(jìn)行深呼吸并達(dá)到正常的潮氣量及通氣量,從而很快達(dá)到拔管的標(biāo)準(zhǔn),而且還能夠很好的配合醫(yī)生吸痰、拔管等,少有躁動(dòng),蘇醒質(zhì)量明顯高于II組。

異氟醚吸入全身麻醉有降壓作用,可控性好。靜吸復(fù)合全麻時(shí),但術(shù)中如吸入較高濃度異氟醚,術(shù)畢停藥后,異氟醚短時(shí)間內(nèi)迅速從體內(nèi)清除,導(dǎo)致清醒質(zhì)量不佳,患者清醒不全,意識(shí)恢復(fù)不完善,可能導(dǎo)致蘇醒延遲、躁動(dòng)不安、嗆咳,增加了術(shù)后出血、呼吸道阻塞、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。短效靜脈麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛,其目的是使全麻患者能更快地從麻醉狀態(tài)中蘇醒,有利于患者的術(shù)后康復(fù)。瑞芬太尼是新合成的阿片類藥物,其化學(xué)結(jié)構(gòu)中獨(dú)特的酯鍵容易被血和組織中的非特異性酯酶代謝,不依賴肝腎代謝,清除半衰期 3～10m in,清除率為 40ml/(m in·kg),輸注即時(shí)半衰期為(3.2±0.9)m in[2,3],靜脈注射后起效快,分布容積小,能夠快速再分布和清除,以肝外代謝為主,特別適合持續(xù)輸注,起效快、恢復(fù)快[4]。綜上所述,瑞芬太尼是一種安全、有效、比較理想的新型麻醉鎮(zhèn)痛藥。

[1] 耿志宇,宋琳琳,許幸,等.異丙酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜脈復(fù)合麻醉的比較.中華麻醉學(xué)雜志,2004,24:15.

[2] Dershwitz M,Randel G I,Rosow C E,et al.Initial clinical experiencewith remifentanil,a new opioid metabolized by esterases Anesth Analg,1995,81(3):619-623.

[3] Rognas L K,Elkjaer P.Anaesthesia in day case laparoscopic female sterilization;a comparision of two anaestheticmethods.Acta Anaesthesiol Scand,2004,48(7):899-902.

[4] 耿志宇,許幸.瑞芬太尼的臨床藥理學(xué).國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),2004,25:203-205.