孫麗娟 孫麗艷 李學(xué)強(qiáng) 魏東升

選擇性腎動(dòng)脈造影栓塞術(shù)為腎損傷出血開辟了一條行之有效的微創(chuàng)診療途徑。我院自2001年3月～2009年5月采用超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療腎出血68例，臨床證實(shí)效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例，男性44例，女性24例，年齡10～58歲。閉合性腎損傷52例(按Sargent分類法，Ⅱ類傷32例，Ⅲ類傷20例)，開放性腎損傷5例，腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)后嚴(yán)重持續(xù)肉眼血尿3例，體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)持續(xù)肉眼血尿和嚴(yán)重包膜下血腫各1例，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mPCNL)后持續(xù)肉眼血尿3例，腎結(jié)核頑固性血尿3例。主要臨床癥狀為腰痛、腰腹部包塊、血尿等，合并不同程度的休克11例。均行B超、CT等檢查，確定損傷范圍及類型并排除其他臟器損傷。

1.2 治療方法 檢查設(shè)備采用菲利浦大C臂DSA機(jī),每秒攝片2～3幀,包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和靜脈期。局麻，平臥位，采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，5F Cobra或Yashiro導(dǎo)管行選擇性腎動(dòng)脈插管，經(jīng)造影確定出血?jiǎng)用}后,行栓塞治療。對(duì)小的分支血管損傷，采用不同長(zhǎng)度(1～6mm)的明膠海綿顆粒(或條),裝入2mL注射器內(nèi)，加入稀釋的對(duì)比劑在透視下推入，至出血?jiǎng)用}閉塞為止。對(duì)較大動(dòng)脈損傷，選用不同直徑(5～6mm)的金屬?gòu)椈扇υ谕敢曄掠蒙睇}水推入或用導(dǎo)絲推入，然后再注入明膠海綿鞏固栓塞。對(duì)腎動(dòng)脈破裂形成假性動(dòng)脈瘤患者，先于腎動(dòng)脈破裂處放置一枚金屬裸支架，再放金屬?gòu)椈扇λㄈＫㄈ缶傩性煊?，證實(shí)破裂分支已閉塞，無明顯對(duì)比劑外溢后拔管。術(shù)后24h嚴(yán)密觀察病情。

2 結(jié)果

本組造影示出血部位為腎動(dòng)脈主干1例，腎段動(dòng)脈17例，段以下分支動(dòng)脈50例(圖1)。具體征象為對(duì)比劑外溢61例，假性動(dòng)脈瘤30例，動(dòng)靜脈瘺18例，動(dòng)脈腎盂瘺10例，常伴有腎動(dòng)脈分支移位、中斷、腎包膜動(dòng)脈弧形推移等。腎結(jié)核頑固性血尿中2例示腎段動(dòng)脈迂曲狹窄,血管壁不規(guī)則, 造影劑片狀不均勻染色。醫(yī)源性腎損傷出血示穿刺擴(kuò)張通道小葉間動(dòng)脈出血或散在多個(gè)小出血點(diǎn)。48例栓塞后第1d出血停止，肉眼血尿消失，15例術(shù)后第3～5d肉眼血尿消失，3例嚴(yán)重腎碎裂傷，腎周巨大血腫，栓塞后休克癥狀得以控制，順利實(shí)施手術(shù)。2例分別于栓塞后5d和8d再發(fā)出血，行第2次栓塞，血止。32例患者栓塞術(shù)后出現(xiàn)不同程度的低熱、惡心、嘔吐、腰背脹痛等癥狀，對(duì)癥處理后消失。隨訪6～30個(gè)月，腎功能均正常，無血尿復(fù)發(fā)、膿腎及腎性高血壓病例。

圖1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血及腎動(dòng)脈造影示右腎假性動(dòng)脈瘤

3 討論

腎損傷性出血是泌尿系統(tǒng)常見的急癥，其中閉合性腎損傷占75.7%[1]。近年來，在DSA下，超選擇性腎動(dòng)脈造影栓塞介入術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，該技術(shù)治療腎臟出血較保守治療效果確切,比開放手術(shù)治療創(chuàng)傷小,能最大限度地保留未損傷部分腎臟的功能,現(xiàn)已成為腎臟出血治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。

該技術(shù)對(duì)控制出血成功率為71%～100%，對(duì)于較嚴(yán)重的腎裂傷、單處出血，一次栓塞成功率達(dá)98%[3]。本組68例不同類型的腎損傷，一次栓塞成功率為91.2%(63/68)，8例醫(yī)源性腎損傷是在腎實(shí)質(zhì)切開取石、ESWL、mPCNL術(shù)后出血，經(jīng)一次栓塞后出血停止，若不行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，勢(shì)必會(huì)切除患腎。本組3例腎結(jié)核，頑固性血尿一直沒有改善，且患者雙腎、膀胱均有結(jié)核灶,有明顯的手術(shù)禁忌證,通過介入法對(duì)出血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞止血取得良好效果。

目前腎動(dòng)脈栓塞材料主要為明膠海綿和金屬?gòu)椈扇?。明膠海綿主要對(duì)細(xì)小腎動(dòng)脈損傷出血的療效滿意，栓后血管再通有利于保護(hù)腎功能，其缺點(diǎn)為難以徹底堵塞較大的動(dòng)脈分支，對(duì)動(dòng)靜脈瘺栓塞可能引起肺栓塞。金屬?gòu)椈扇κ且环N低壓裝置，屬于永久性栓塞材料，適合于較大分支血管損傷和動(dòng)靜脈瘺。本組醫(yī)源性腎損傷中,小葉間動(dòng)脈出血采用的栓塞材料僅為明膠海綿顆粒，止血效果顯著，無誤栓。1例腎動(dòng)脈主干假性動(dòng)脈瘤患者，經(jīng)放置金屬支架和金屬?gòu)椈扇?，達(dá)到了“腎切除”的目的。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,若較大的腎動(dòng)脈分支損傷,造影劑外溢明顯、腹膜后血腫形成者,可先用明膠海綿顆粒栓塞,再選用明膠海綿條或直徑略大于或等于靶血管直徑的帶纖毛彈簧圈栓塞[4]。

需要指出的是介入治療腎出血應(yīng)掌握時(shí)機(jī), 對(duì)于急性閉合性腎挫傷,保守治療6h以上效果不佳者應(yīng)盡快進(jìn)行介入治療。靶血管超選擇插管成功,導(dǎo)管尖端要盡可能達(dá)到腎段或亞腎段水平，力求達(dá)到出血部位的靶血管。當(dāng)出血相關(guān)病灶涉及多個(gè)腎段及亞段時(shí),可將其上一級(jí)主干作為靶動(dòng)脈。

超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，為不同類型的腎出血提供了一種迅速有效止血、盡可能保護(hù)患腎功能、挽救生命的診療手段。但栓塞后能否長(zhǎng)期保留腎功能、是否導(dǎo)致腎性高血壓病等，有待于擴(kuò)大病例進(jìn)一步臨床觀察與研究。

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