裴巧霞

（張掖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，甘肅 張掖 734000）

四聯(lián)遞進(jìn)聯(lián)合治療外陰陰道炎898例效果觀察

裴巧霞

（張掖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，甘肅 張掖 734000）

目的 觀察四聯(lián)遞進(jìn)聯(lián)合治療各種類型陰道炎癥的效果。方法 將門診診斷為外陰陰道炎的患者（排除妊娠和哺乳期患者）1773例隨機(jī)分為2組。治療組采用四聯(lián)遞進(jìn)聯(lián)合治療，對照組采用常規(guī)藥物治療，觀察2組療效、療程、陰道菌群調(diào)整情況、副作用及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 治療組有效率99.3%，對照組82.3%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組；治療組平均治療時(shí)間5.3天，對照組平均16.8天，治療組療程明顯短于對照組；治療組使用乳酸菌素片，明顯提高了陰道乳酸菌量，改善了陰道內(nèi)環(huán)境；經(jīng)過3年隨訪，治療組復(fù)發(fā)率0.9%，對照組21.8%，治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。2組除消化道癥狀外，幾乎無其他不良反應(yīng)，沒有顯著性差異。結(jié)論 四聯(lián)遞進(jìn)聯(lián)合治療外陰陰道炎療效好、療程短、治療器械簡單、復(fù)發(fā)率低，可維持菌群平衡，是治療各種類型外陰陰道炎的首選方法。

四聯(lián)遞進(jìn)療法；外陰陰道炎；治療效果

外陰陰道炎為婦女最常見的生殖器官炎癥，各年齡均可發(fā)病，多見于性成熟期及以后婦女。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查：中國婦科炎癥的發(fā)病率高達(dá)70%?！吨袊鴭D幼保健》調(diào)查結(jié)果顯示，女性外陰陰道炎在成年女性中發(fā)病率高達(dá)69%以上。許多婦女因白帶增多、外陰陰道瘙癢，嚴(yán)重者由于白帶異味、外陰陰道灼痛遷延不愈而影響工作、社交及性生活。筆者于2006年開始采用四聯(lián)遞進(jìn)聯(lián)合治療各種類型的外陰陰道炎，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在張掖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院診斷為外陰陰道炎的患者（排除妊娠和哺乳期患者）1773例隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組采用四聯(lián)遞進(jìn)聯(lián)合治療，對照組采用常規(guī)藥物治療。2組患者年齡、孕產(chǎn)次、病程、復(fù)發(fā)次數(shù)、并發(fā)癥、治療經(jīng)過等比較均無顯著性差異，具有可比性。

1.2 各種類型外陰陰道炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

1.2.1 滴蟲性陰道炎 由于陰道毛滴蟲感染而引起白帶增多，白帶呈灰黃色泡沫樣或灰白色米泔樣，質(zhì)稀，有特殊的臭味，伴有外陰瘙癢、性交痛，以及尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)感染癥狀。婦科檢查可見陰道黏膜充血、水腫，可有散在的紅色斑點(diǎn)或草莓樣紅色突起，陰道后穹窿有大量黃色膿性泡沫狀白帶積聚。懸滴法檢查找到滴蟲者即可診斷為滴蟲性陰道炎。

1.2.2 陰道假絲酵母菌病 由陰道白假絲酵母菌感染引起外陰、陰道瘙癢、灼痛，白帶增多呈豆腐渣樣或乳凝狀，有時(shí)伴有尿頻、尿急、尿痛及性交痛。婦科檢查可見小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜上附著白色膜狀物，擦除后露出紅腫黏膜面。白帶涂片檢查霉菌陽性。

1.2.3 細(xì)菌性陰道病 由于陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致混合感染，導(dǎo)致乳酸桿菌減少，加德納菌增多，使陰道異常分泌物明顯增多，呈稀薄均質(zhì)狀或稀糊狀，為灰白色、灰黃色或乳黃色，性交時(shí)或性交后臭味加重，月經(jīng)期或經(jīng)期后臭味也可加重。有不同程度的外陰瘙癢、灼熱感及性交痛，部分患者出現(xiàn)排尿異常感。陰道黏膜無明顯充血表現(xiàn)。檢查時(shí)下列4項(xiàng)中有3項(xiàng)陽性，即可診斷為細(xì)菌性陰道?。海?）陰道分泌物呈灰白色，很粘稠，甚至像面糊狀均勻一致，但不是膿性分泌物，量多少不定。（2）分泌物呈魚腥味，性交時(shí)或活動后氣味加重，分泌物中加入10%氫氧化鉀可釋出胺味。（3）陰道分泌物的pH值增高，pH范圍 5.0～5.5（正常為 4.5～4.7）。（4）陰道分泌物中可檢出線索細(xì)胞。

1.2.4 萎縮性陰道炎 由于雌激素水平降低，陰道壁黏膜變薄，局部抵抗力降低，致病菌侵入陰道而造成外陰灼熱、瘙癢不適，陰道分泌物增多，呈淡黃色稀薄液體，可伴有性交痛。婦科檢查可見陰道上皮皺襞消失、萎縮、菲薄，陰道黏膜充血，有散在出血點(diǎn)。陰道分泌物檢查見大量基底細(xì)胞及白細(xì)胞，無滴蟲及假絲酵母菌，并排除宮頸癌者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 根據(jù)病因，采用四聯(lián)遞進(jìn)聯(lián)合治療。四聯(lián)遞進(jìn)是進(jìn)行外陰和陰道灌洗霧化、可見光外陰陰道局部照射、放置乳化藥物和乳酸菌培養(yǎng)，具體方法如下。

囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外陰后放置陰道窺器。

滴蟲性陰道炎：第1療程，進(jìn)行全身治療，給予甲硝唑200mg，每天2～3次，口服，連服7天，男女同治。治療期間避免性生活，勤洗內(nèi)褲，內(nèi)褲、盆、毛巾均用開水燙洗。同時(shí)給予滴蟲Ⅰ號局部治療：1∶5000高錳酸鉀溶液200ml進(jìn)行外陰和陰道灌洗，用甲硝唑15ml和環(huán)丙沙星5ml進(jìn)行陰道霧化治療25分鐘；將甲硝唑0.2g與紅霉素軟膏2g混合均勻涂于外陰，用可見光照射外陰、陰道20分鐘；再將甲硝唑0.4g、復(fù)方新諾明0.5g、西瓜霜含片0.6g研細(xì)，與紅霉素軟膏3g混合后涂于帶線棉球表面，放入陰道深部，12小時(shí)后取出，共3天。然后囑患者每天自行陰道放置乳酸菌素片0.4g，共3天。

第2、3療程：月經(jīng)干凈后3～5天，查滴蟲陰性后給予滴蟲Ⅰ號局部鞏固治療3天。陽性者給予第一療程治療方案，直至轉(zhuǎn)陰后改為局部治療2個(gè)療程。

陰道假絲酵母菌?。旱?療程，消除誘因，進(jìn)行全身治療，給予制霉菌素50萬U和維生素B620mg，每天3次，口服，連服5～7天，男女同治。治療期間避免性生活，內(nèi)褲、盆、毛巾均用開水燙洗。同時(shí)給予酵母菌Ⅰ號局部治療：4%NaHCO3溶液200ml進(jìn)行外陰、陰道灌洗，氟康唑15ml和甲硝唑5ml進(jìn)行陰道霧化治療25分鐘；將制霉菌素50萬U研細(xì)與硝酸咪康唑乳膏2g混合后涂于外陰，用可見光照射外陰、陰道20分鐘；再將制霉菌素75萬U、甲硝唑0.2g、西瓜霜含片0.6g研細(xì)，與硝酸咪康唑乳膏3g混合后涂于帶線棉球表面，放入陰道深部，12小時(shí)后取出，共3天。然后囑患者每天自行陰道放置乳酸菌素片0.4g，共3天。

第2療程：月經(jīng)干凈后3～5天，查假絲酵母菌陰性后給予酵母菌Ⅰ號鞏固治療。陽性者給予酵母菌Ⅱ號局部治療3天：4%NaHCO3溶液200ml進(jìn)行外陰、陰道灌洗，氟康唑15ml和甲硝唑5ml進(jìn)行陰道霧化治療25分鐘；將酮康唑0.2g研細(xì)與硝酸咪康唑乳膏2g混合后涂于外陰，用可見光照射外陰、陰道20分鐘；再將酮康唑0.2g、甲硝唑0.2g、西瓜霜含片0.6g研細(xì)，與硝酸咪康唑乳膏3g混合后涂于帶線棉球表面，放入陰道深部，12小時(shí)后取出，共3天。然后囑患者每天自行陰道放置乳酸菌素片0.4g，共3天。

第3療程：月經(jīng)干凈后3～5天，查假絲酵母菌陰性后給予酵母菌Ⅰ號鞏固治療。陽性者給予酵母菌Ⅲ號局部治療3天：4%NaHCO3溶液200ml進(jìn)行外陰、陰道灌洗，氟康唑[2]15ml和甲硝唑5ml進(jìn)行陰道霧化治療25分鐘；將酮康唑0.2g研細(xì)與硝酸咪康唑乳膏2g混合后涂于外陰，用可見光照射外陰、陰道20分鐘；再將伊曲康唑100mg、甲硝唑0.2g、西瓜霜含片0.6g研細(xì)，與硝酸咪康唑乳膏3g混合后涂于帶線棉球表面，放入陰道深部，12小時(shí)后取出，共3天。然后囑患者每天自行陰道放置乳酸菌素片0.4 g，共3天。

細(xì)菌性陰道?。旱?療程，進(jìn)行全身治療，給予甲硝唑200mg，每天2～3次，口服，連服7天，男女同治。治療期間避免性生活，內(nèi)褲、盆、毛巾均用開水燙洗。同時(shí)給予細(xì)菌病Ⅰ號進(jìn)行局部治療：10%潔爾陰溶液200ml進(jìn)行外陰、陰道灌洗，甲硝唑10ml和氧氟沙星10ml進(jìn)行陰道霧化治療25分鐘；將氟哌酸0.2g、甲硝唑0.2g研細(xì)，與紅霉素軟膏3g混合后涂于外陰，用可見光照射外陰、陰道20分鐘；再將頭孢曲松鈉0.3g、氟哌酸0.2g[3]、甲硝唑0.4g、西瓜霜含片0.6g研細(xì)，與紅霉素軟膏3g混合后涂于帶線棉球表面，放入陰道深部，12小時(shí)后取出，共3天。然后囑患者每天自行陰道放置乳酸菌素片0.8g，共3天。

第2療程：月經(jīng)干凈后3～5天，查分泌物陰性后給予細(xì)菌?、裉柧植快柟讨委煛ｊ栃哉呓o予細(xì)菌?、蛱柧植恐委煟杭丛谑褂眉?xì)菌?、裉栠M(jìn)行治療的基礎(chǔ)上，陰道霧化藥物再加入林可霉素1.2g。

第3療程：月經(jīng)干凈后3～5天，給予細(xì)菌?、蛱柧植快柟讨委?天。

萎縮性陰道炎：第1療程，口服尼爾雌醇，首次4mg，以后每月1次，每次2mg，維持2～3個(gè)月。同時(shí)使用萎縮Ⅰ號局部治療：1∶5000高錳酸鉀溶液200ml進(jìn)行外陰、陰道灌洗，甲硝唑10ml和環(huán)丙沙星10ml進(jìn)行陰道霧化治療25分鐘；將氟哌酸0.1g、甲硝唑0.2g與己烯雌酚針2ml混合后涂于外陰，用可見光照射外陰、陰道20分鐘；再將甲硝唑0.2g、己烯雌酚0.25mg、氟哌酸0.2g、西瓜霜含片0.6g，研細(xì)與紅霉素軟膏3g混合后涂于帶線棉球表面，放入陰道深部，12小時(shí)后取出，共3天。然后囑患者每天自行陰道放置乳酸菌素片0.8g，共3天。

第2、3療程：月經(jīng)干凈后3～5天，給予萎縮Ⅰ號鞏固治療3天。

1.3.2 對照組 給予常規(guī)治療。

滴蟲性陰道炎：1∶5000高錳酸鉀溶液進(jìn)行陰道灌洗。甲硝唑200mg，每天3次，口服，連服7天。將甲硝唑400mg放入陰道內(nèi)，每天1次，連用7～10天。性伴侶同時(shí)治療。內(nèi)褲及毛巾用開水燙洗。

陰道假絲酵母菌?。?%NaHCO3溶液進(jìn)行陰道灌洗。將硝酸咪康唑栓劑400mg放入陰道內(nèi)，每晚1次，連用7天；或制霉菌素栓劑10萬U，連用10～14天。性伴侶同時(shí)治療。內(nèi)褲及毛巾用開水燙洗。

細(xì)菌性陰道?。?0%潔爾陰溶液進(jìn)行陰道灌洗。口服甲硝唑200mg，每天3次，連服7天。將甲硝唑片400mg放入陰道內(nèi)，每晚1次，連用7～10天。勤換內(nèi)褲。

萎縮性陰道炎：10%潔爾陰溶液進(jìn)行陰道灌洗。將復(fù)方新諾明0.5g和己烯雌酚0.5mg放入陰道內(nèi)，每晚1次，連用7～10天。勤換內(nèi)褲。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀消失，陰道黏膜顏色正常，白帶顏色正常且無異味。連續(xù)3個(gè)月鏡檢陰性。有效：癥狀明顯減輕或消失，白帶無異味。連續(xù)3個(gè)月鏡檢陽性。無效：癥狀、體征稍減輕或無改變，鏡檢陽性。復(fù)發(fā)：鏡檢陰性3個(gè)月后再次出現(xiàn)陽性結(jié)果。

1.5 陰道清潔度檢查[4]

Ⅰ度：大量陰道桿菌和上皮細(xì)胞，白細(xì)胞0～5/HPF，雜菌無或極少。Ⅱ度：中等量陰道桿菌和上皮細(xì)胞，白細(xì)胞10～15/HPF，雜菌少量。Ⅲ度：少量陰道桿菌和上皮細(xì)胞，白細(xì)胞15～50/HPF，雜菌較多，提示有炎癥。Ⅳ度：無陰道桿菌，有少量上皮細(xì)胞，白細(xì)胞＞50/HPF，大量雜菌，多見于嚴(yán)重的陰道炎。

清潔度為Ⅰ度或Ⅱ度可視為正常，Ⅲ或Ⅳ度為異常。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效

治療組有效率為99.3%，對照組為82.3%，2組比較有顯著性差異（P＜0.05），治療組療效明顯優(yōu)于對照組（見表1）。

2.2 療程

治療組最短治療3天，最長17天，平均治療時(shí)間5.3天；對照組最短治療10天，最長2年余，平均治療時(shí)間16.8天，經(jīng)比較2組治療時(shí)間有顯著性差異（P＜0.05），治療組療程明顯短于對照組（見表2）。

2.3 陰道菌群調(diào)整情況

2組分別在治療第4天（月經(jīng)周期第12天）和停藥第6天（月經(jīng)周期第20天）進(jìn)行陰道分泌物檢查。各型外陰陰道炎分泌物檢查結(jié)果見表3～6。治療組在治療第4天后陰道乳酸桿菌數(shù)量減少，停藥第6天陰道乳酸桿菌數(shù)量增加，通過陰道放置乳酸菌素片，抑制了其他條件致病菌，改善了陰道環(huán)境（見表3～6）。

表1 2組療效比較

表2 2組療程比較[n（%）]

表3 滴蟲性陰道炎治療后陰道菌群調(diào)整情況[n（%）]

表4 陰道假絲酵母菌病治療后陰道菌群調(diào)整情況[n（%）]

表5 細(xì)菌性陰道病治療后陰道菌群調(diào)整情況[n（%）]

表6 萎縮性陰道炎治療后陰道菌群調(diào)整情況[n（%）]

2.4 副作用

2組均在治療中因口服甲硝唑、制霉菌素出現(xiàn)惡心等消化道癥狀，經(jīng)對癥處理后癥狀消失，幾乎無其他不良反應(yīng)。治療組副作用發(fā)生率為8.3%，對照組為7.5%，2組比較無顯著性差異（見表7）。

表7 2組副作用比較[n（%）]

2.5 復(fù)發(fā)率

治療組共復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率0.9%，對照組共復(fù)發(fā)191例，復(fù)發(fā)率21.8%。經(jīng)檢驗(yàn)治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，2組比較有顯著性差異（P＜0.05）（見表 8）。

表8 2組復(fù)發(fā)率比較

3 討論

臨床常見外陰陰道炎主要是滴蟲性陰道炎、陰道假絲酵母菌病、細(xì)菌性陰道病和萎縮性陰道炎。由于陰道是一個(gè)多種病原體相互依存的環(huán)境，在女性防御功能減弱后，外源性致病菌和一些內(nèi)源性非致病菌在特定環(huán)境下引起疾病發(fā)作，單一用藥常常造成菌群失調(diào)。由于陰道較深，黏膜皺襞多，患者不能直視下自行放藥及放藥方法不當(dāng)、黏膜皺襞影響藥物濃度分布或不能堅(jiān)持放藥等原因，造成外陰陰道炎治療效果不佳，遷延不愈。筆者根據(jù)造成各種外陰陰道炎的病因以及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用四聯(lián)遞進(jìn)聯(lián)合治療，即采用不同藥物進(jìn)行外陰和陰道灌洗霧化、可見光外陰陰道局部照射、放置乳化藥物和培養(yǎng)乳酸菌。先做好患者的心理護(hù)理，讓患者重視疾病并來院治療。在全身治療的基礎(chǔ)上，首先用相應(yīng)的藥物溶液進(jìn)行外陰、陰道灌洗，然后針對病因選用相應(yīng)的藥物進(jìn)行霧化治療，將液體霧化成1～5μm的霧滴，均勻吸附在撐開的陰道皺襞和外陰周圍，使藥物分子通過氣霧直接進(jìn)入毛細(xì)血管，迅速減輕炎癥。在霧化治療后既針對病因進(jìn)行局部重點(diǎn)治療，還可選用小劑量其他藥物進(jìn)行菌群調(diào)整，防止菌群失調(diào)。為了促進(jìn)藥物的吸收，霧化治療后進(jìn)行可見光照射治療，加快外陰、陰道血液循環(huán)，促進(jìn)藥物吸收；使用混合藥物乳化劑進(jìn)行陰道放置。最后使用乳酸菌素片促進(jìn)陰道乳酸桿菌的生長，維持陰道菌群平衡，減少了疾病的復(fù)發(fā)。筆者根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果將氟康唑、酮康唑、斯皮仁諾用于治療陰道假絲酵母菌病[5]，選用了對嗜血桿菌、棒狀桿菌、厭氧菌、加德納菌等致病菌都較敏感的喹喏酮類抗生素和頭孢三代類抗生素，如頭孢曲松鈉、氧氟沙星、林克霉素等進(jìn)行陰道局部治療，彌補(bǔ)了甲硝唑?qū)π柩蹙蚣嫘詤捬蹙鸁o效的缺點(diǎn)，并增強(qiáng)了抗厭氧菌的作用，減小了用藥劑量，減輕了藥物副作用，創(chuàng)新了藥物使用方法，取代了以往既容易產(chǎn)生耐藥性又對致病菌不太敏感的復(fù)方新諾明，提高了治愈率。尤其是西瓜霜具有消炎解毒、消腫作用，增加藥物的浸透吸收能力，祛除白帶異味，患者感覺辛涼舒適，樂于接受。使用小劑量乳酸菌素片促進(jìn)了陰道乳酸桿菌的生長，為正常菌群的生長提供適宜環(huán)境，維持了陰道菌群平衡，降低了復(fù)發(fā)率。

對第一療程治療后仍能查到病原體的患者，給予不同藥物遞進(jìn)治療，為防止造成陰道菌群過度殺滅而引發(fā)其他疾病，每月治療3～5天，在患者癥狀消失、陰道菌群恢復(fù)正常后迅速停藥，避免產(chǎn)生耐藥性，治療了頑固疾病。

4 結(jié)論

根據(jù)各種類型外陰陰道炎的病因和藥物敏感度，采用外陰和陰道灌洗霧化、可見光外陰陰道局部照射治療、放置乳化藥物和培養(yǎng)乳酸菌四聯(lián)遞進(jìn)聯(lián)合治療方法，提高了治療效果，調(diào)整了陰道菌群，具有療程短、見效快、復(fù)發(fā)率低、治療器械簡單的特點(diǎn)，是治療各種類型外陰陰道炎的首選方法，值得基層推廣使用。

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R711.31

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1671-1246（2010）13-0122-04