王宏宇,陳 鵬

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科,吉林長春130033)

隨著微創(chuàng)技術(shù)和早期診斷技術(shù)的發(fā)展,越來越多的膀胱腫瘤病人的治療采取膀胱腫瘤電切技術(shù)?，F(xiàn)在絕大多數(shù)病人的麻醉采取腰硬聯(lián)合阻滯,但由于膀胱腫瘤電切手術(shù)時間較短,腰硬聯(lián)合麻醉也越來越多的暴露出阻滯時間長,術(shù)后麻醉平面不易控制,對循環(huán)呼吸影響較大的弊端?，F(xiàn)將我院2008年以來采用異丙酚復(fù)合芬太尼麻醉用于膀胱電切病例與傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合麻醉病例做一對比觀察,為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期膀胱腫瘤電切病人280例。ASAI-Ⅱ級。術(shù)前取得患者及家屬同意,132例病人自愿采用異丙酚復(fù)合芬太尼麻醉,為A組。B組148例采用腰硬聯(lián)合麻醉。A組病人年齡42-76歲,39例病人心電示心肌勞損或缺血,51例符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。B組病人年齡39-79歲,24例病人心電示心肌勞損或缺血,41例符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組病人術(shù)前常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,均無麻醉禁忌癥。

1.2 麻醉方法 A組病人術(shù)前30 min肌注鹽酸異戊奎醚1mg.兩組病人入室后開放外周靜脈,低流量吸氧,監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測病人BP,HR,ECG,SP02。A組病人緩慢靜注芬太尼1.5 μ g/kg.,3 min.后緩慢注入丙泊酚1.0 mg/kg,必要時追加0.5 mg/Kg,病人睫毛反射消失后開始手術(shù)。B組病人常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉(由高年主治醫(yī)師以上人員操作)腰麻藥為0.5%布比卡因2 ml,注入時間不低于2 min。病人平臥后開始手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉過程中血壓,脈搏,血氧。入室到出室時間。閉孔神經(jīng)反射情況。A組病人記錄手術(shù)結(jié)束到完全清醒時間,術(shù)中有無呼吸抑制及輔助呼吸情況。B組記錄術(shù)前、術(shù)后麻醉阻滯平面,術(shù)中有無呼吸困難。兩組病人出室前行痛覺數(shù)字評分:0分為無痛,1-4分為輕度疼痛,4-7分為中度疼痛,7-10分為重度疼痛。術(shù)后4 h評定患者滿意度。記錄回病科監(jiān)護(hù)室后即刻,1 h,2 h。4 h血壓,脈搏,肢體活動及不良反應(yīng)情況。

兩組病人圍手術(shù)期變化(n=280,±s)

兩組病人圍手術(shù)期變化(n=280,±s)

A組與B組相同時間點組間比較,★P＜0.05 A,B組T2-6與T1組內(nèi)比較,◆P＜0.05

T1(入室) T2(麻醉5 min) T3(麻醉10 min) T4(結(jié)束) T5(術(shù)后1 h) T6(術(shù)后4 h)MAP A 86.7±11.2 83.2±14.9 85.9±12.3 87.3±9.7 85.4±12.1 84.7±8.6 B 84.9±11.0 76.6±15.2◆★ 81.4±13.2 81.7±10.5 83.6±9.3 85.5±7.9 HR A 76.8±17.3 68.1±15.4◆ 74.7±16.2 79.7±12.5 76.4±12.2 79.8±9.6 B 75.6±10.4 65.2±14.3◆ 73.4±15.1 76.6±13.7 75.3±11.7 76.1±8.9 SaO2 A 96.5±4.7 99.2±1.1 99.3±0.3 99.7±0.1 95.6±3.1 95.3±4.2 B 97.1±5.4 98.7±1.9 99.4±0.3 99.5±0.3 96.7±2.9 95.9±3.6

2 結(jié)果

兩組病人麻醉后血壓、脈搏均有下降趨勢,B組病人麻醉后 5 min血壓較麻醉前明顯下降(P＜0.05),與A組比較明顯下降(P＜0.05)。兩組病人麻醉后10 min血壓逐漸恢復(fù)。兩組病人麻醉后5 min與術(shù)前脈搏比較均有明顯下降,(P＜0.05)。兩組病人圍術(shù)期血氧飽和度無明顯變化(見表1)。A組病人出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射15例,其中5例反應(yīng)強烈,插入喉罩后給予氯化琥珀膽堿1 mg,順利完成手術(shù)。B組出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射14例,其中2例反應(yīng)強烈,按A組處理方式順利完成手術(shù)。兩組病人入手術(shù)室至出室時間分別為A組16.7±7.9 min,B組19.7±11.8 min.A組病人手術(shù)結(jié)束至清醒時間為3.7±2.9 min。B組病人術(shù)前控制麻醉平面于T10以下水平,術(shù)后病人麻醉平面超過T10水平為69例,超過T8水平36例,超過T6水平27例,超過T4水平11例,麻醉平面最高于T2-T4之間。術(shù)后2小時隨訪麻醉平面超過T10水平為41例,超過T8水平16例,麻醉平面最高于T6-T8之間。術(shù)后4小時隨訪麻醉平面超過T10水平為12例,麻醉平面最高于T8-T10之間.A組病人13例出現(xiàn)呼吸頻率減慢,7例出現(xiàn)呼吸暫停,輔助呼吸后恢復(fù)。B組12例出現(xiàn)呼吸困難,高流量吸氧后緩解。兩組病人麻醉過程中血氧飽和度無明顯變化。A組病人2小時后可以 飲水,肢體運動無影響?；颊邼M意度為97.5%。B組病人需禁食水6 h,術(shù)后2 h肢體運動完全恢復(fù)為67.5%,4小時為95%?；颊邼M意度為87.5%。

3 討論

目前,膀胱腫瘤病人越來越多的采用電切術(shù)。如何在滿足手術(shù)的前提下進(jìn)一步提高病人的滿意度,已成為麻醉醫(yī)生必需認(rèn)真思考的問題。本研究目的在于尋找最佳麻醉方式,以解決麻醉與手術(shù)之間的不協(xié)調(diào)問題。通過實驗我們可以發(fā)現(xiàn)采用異丙酚復(fù)合芬太尼麻醉可以為手術(shù)提供5-10分鐘良好麻醉的手術(shù)時間,基本保證了手術(shù)操作的要求,期間病人處于一種無記憶狀態(tài)。由于小劑量藥物的使用,病人蘇醒快,與一次無痛檢查過程相似,與傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合阻滯比較更易被患者接受。兩組病人比較,B組病人麻醉后5 min血壓、心率變化較大,而這類病人一般年齡偏大,伴有心血管疾病的比例較大,血壓、心率的較大波動對患者的麻醉管理有一定影響,增加了圍麻醉期的不安全因素。A組病人的循環(huán)影響則較輕。從這方面講,異丙酚復(fù)合芬太尼麻醉更容易被患者、麻醉和外科醫(yī)生接受。兩組病人呼吸情況比較無明顯差異。但異丙酚復(fù)合芬太尼麻醉可以通過喉罩的應(yīng)用比較好的解決閉孔神經(jīng)反射的問題[1],減少了術(shù)中并發(fā)癥的機率。而閉孔神經(jīng)反射這一問題又是膀胱腫瘤電切術(shù)中既常見有無法回避的問題。這種方法可能較閉孔神經(jīng)阻滯[2]、局部麻醉輔助鎮(zhèn)靜等方法[3]更加有效,而且技術(shù)難度更低。兩種麻醉方法的術(shù)后回訪結(jié)果也顯示出腰硬聯(lián)合阻滯存在阻滯時間過長、禁食、水時間長,病人滿意度差的問題。同時這也增加了病人的護(hù)理時間,造成醫(yī)療資源的浪費。而異丙酚復(fù)合芬太尼麻醉術(shù)后兩小時病人基本恢復(fù)到術(shù)前水平,可能對病人的整體康復(fù)更加有利,也可能使膀胱腫瘤電切術(shù)成為日間手術(shù)做出貢獻(xiàn)?？傊?通過兩種麻醉方法用于膀胱腫瘤電切術(shù)的對比,異丙酚復(fù)合芬太尼麻醉與傳統(tǒng)方法相比,安全、不增加術(shù)中痛苦、術(shù)中、術(shù)后病人舒適性增加,提高了病人對麻醉的滿意度。

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