牛娟琴，宦 怡，李康印

（1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院CT室，甘肅 蘭州 730050；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院放射科，陜西 西安 710032）

翼管是蝶骨內(nèi)一個(gè)直或稍彎曲的骨管，位置深在，位于翼突內(nèi)外板根部，連接翼腭窩和破裂孔，為翼腭窩8個(gè)自然通道之一，有關(guān)大體解剖已有詳細(xì)描述[1-2]。隨著CT的問世，特別是多排CT的出現(xiàn)，活體可理想顯示翼管結(jié)構(gòu)，國內(nèi)外關(guān)于翼管的專門報(bào)道較少，目前國內(nèi)尚未見多層CT對翼管病變的系統(tǒng)性報(bào)道，為了使臨床及影像醫(yī)師更系統(tǒng)準(zhǔn)確的掌握相關(guān)影像解剖結(jié)構(gòu)，筆者對翼管部位多種病變的MSCT表現(xiàn)進(jìn)行了探討，以期進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2006年8月～2009年5月接受Toshiba（Aquilion/16s）16 排螺旋 CT（MSCT）檢查的 100 例頜面顱底部病變（均涉及翼管），其中男65例，女35例，年齡18～75歲，平均41歲。

1.2 方法

所有納入病例均行MSCT薄層掃描，掃描后數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行圖像后處理。患者取仰臥位，從下頜向顱頂掃描一張側(cè)位定位像，掃描范圍從硬腭水平至眶上水平。掃描參數(shù)：120kV，200mAs，0.5mm 層厚，螺距為15/16。掃描完畢在主機(jī)或副機(jī)上分別應(yīng)用骨算法（W/L 3500/40）和標(biāo)準(zhǔn)算法進(jìn)行層面重建，層厚0.5mm，重建間隔0.4mm，將數(shù)據(jù)傳遞至工作站（Vitrea 2，Version3.5）進(jìn)行圖像后處理，包括多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）和容積顯示（VR），全面觀察翼管及其毗鄰結(jié)構(gòu)的病理形態(tài)學(xué)改變。

2 結(jié)果

100例翼管區(qū)域MSCT軸位掃描后，MPR、CPR圖像應(yīng)用骨算法重建函數(shù)，VR圖像應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)算法重建。

2.1 骨折

見圖1。16例25側(cè)（其中雙側(cè)9例、單側(cè)7例）。頜面顱底部骨折翼管受累少見，特別是翼管單發(fā)骨折少見，多個(gè)骨壁及其周圍結(jié)構(gòu)同時(shí)受累的粉碎性骨折較常見，常伴有復(fù)雜的頜面顱底部骨折。本組16例均伴有頜面及顱底部多發(fā)骨折，MSCT薄層掃描及MPR圖像均滿意顯示骨折線及骨碎片移位情況。

2.2 骨纖維結(jié)構(gòu)不良

見圖2。26例47側(cè) （其中雙側(cè)21例、單側(cè)5例）。在MPR及CPR圖像上，特別是CPR圖像中骨纖維結(jié)構(gòu)不良 （FDB）對翼管的影響均得到滿意顯示，主要表現(xiàn)為翼管及其交通道的狹窄、變形（37側(cè)），狹窄的同時(shí)伴有長度加大、移位（30側(cè)）。相對于翼腭窩其它通道，由于翼管位置深在，管徑最為細(xì)小，所以FDB對翼管的影響最?。?0側(cè)）。

2.3 炎癥

見圖3。4例（其中鼻腔上頜竇廣泛感染、眼球摘除術(shù)后眼眶蜂窩組織炎、蝶竇黏液囊腫、侵襲性真菌性鼻竇炎各1例）。頜面部嚴(yán)重的炎癥侵及翼管前端或缺損部位翼管受累，表現(xiàn)為窩內(nèi)脂肪影變模糊，翼管骨壁一般無影響或僅有輕微毛糙。本組收集的病例中1例蝶竇炎癥經(jīng)變異缺損的翼管上壁侵入翼管內(nèi)，引起鼻腔深部疼痛等臨床癥狀。1例蝶竇黏液囊腫使患側(cè)骨壁消失。

2.4 腫瘤

見圖4，5。良性腫瘤5例（9.1%）：翼腭窩神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、上頜竇纖維瘤、鼻咽纖維血管瘤及蝶竇骨化性纖維瘤各1例。惡性腫瘤50例（90.1%）：鼻竇癌27例（上頜竇鱗癌20例，腺癌3例，篩竇癌及蝶竇癌各2例），鼻咽癌15例，顳下窩橫紋肌肉瘤3例，淋巴瘤2例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤及脊索瘤各1例。

2.4.1 良性腫瘤

5例良性腫瘤翼管主要表現(xiàn)為管腔擴(kuò)大、移位、骨壁消失。神經(jīng)纖維瘤及神經(jīng)鞘瘤致翼管管腔明顯擴(kuò)大，管壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整或輕微毛糙；上頜竇纖維瘤使翼管前部移位；蝶竇骨化性纖維瘤使一側(cè)翼管移位，另一側(cè)骨壁消失；鼻咽纖維血管瘤見鼻咽及鼻后孔區(qū)軟組織影經(jīng)翼腭窩達(dá)翼管前端，翼管前口擴(kuò)大，骨質(zhì)破壞。

2.4.2 惡性腫瘤

翼管骨壁破壞并軟組織腫塊37例（上頜竇鱗癌15例，篩竇癌1例，蝶竇癌2例，鼻咽癌11例，顳下窩橫紋肌肉瘤3例，淋巴瘤2例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤及脊索瘤各1例）；翼管管腔擴(kuò)大并軟組織侵入14例（上頜竇鱗癌5例，腺癌3例，篩竇癌1例，鼻咽癌4例），上頜竇鱗癌、腺癌、篩竇癌及3例鼻咽癌均經(jīng)翼腭窩侵犯翼管前部，1例鼻咽癌經(jīng)破裂孔侵犯翼管后部。

3 討論

3.1 翼管的交通及MSCT正常表現(xiàn)

翼管內(nèi)有翼管動脈和翼管神經(jīng)[3]。MSCT軸位及矢狀位MPR圖像中，89%翼管由后外向前內(nèi)走行的管狀結(jié)構(gòu)，雙側(cè)翼管呈“八”形，前通翼腭窩，后鄰破裂孔（靠近頸內(nèi)動脈），借翼腭窩與翼腭窩其它7個(gè)通道相交通。兩側(cè)翼管前部距離24.2mm，后部距離31mm，翼管長度14.0mm，翼管前口寬度2.7mm，后口寬度1.8mm。冠狀位MPR圖像中翼管前口83.5%呈圓形，6.5%呈橢圓形，5%呈三角形，5%呈不規(guī)則形。翼管體部及后口均呈圓形。翼管前口橫徑2.7mm，上下徑3.1mm，后口管徑1.8mm。翼管前口至圓孔前口的距離10.4mm。翼管前后口與蝶竇底壁的距離分別為3.1mm及4.0mm。翼管走行及位置與蝶竇的氣化程度關(guān)系密切，氣化程度與前后口到蝶竇底壁的距離成反比，翼管60%對稱性位于蝶竇側(cè)壁或蝶竇底的外方到下方的區(qū)域，21%翼管不對稱性位于蝶竇下，19%管壁不同程度陷入竇內(nèi)；2%翼管壁部分缺如，與蝶竇相通[4]。

3.2 翼管病變的MSCT表現(xiàn)

3.2.1 骨折

翼管的骨折多由外力傳導(dǎo)到顱底所致，翼管單發(fā)線型骨折少見，常伴有復(fù)雜的頜面顱底部骨折。普通X線平片由于結(jié)構(gòu)重疊，不能完整或清晰明了地顯示病變，常使頜面外科醫(yī)生對骨折的程度無法準(zhǔn)確判斷。MSCT檢查時(shí)患者仰臥即可，無需采取被迫體位，患者感到舒適，避免外傷患者病情加重。普通CT為軸位二維圖像，不易于顯示水平的線樣骨折和粉碎性骨折的骨碎片數(shù)目及缺損大小等情況，缺乏解剖結(jié)構(gòu)的整體觀。MPR能在更多方向上觀察骨折，發(fā)現(xiàn)在橫斷面圖像上不易確定的水平走形的骨折，對骨折的部位和程度判斷更加準(zhǔn)確和全面。VR則逼真地再現(xiàn)骨折線的走形、骨碎片的分布情況，圖像直觀，立體感強(qiáng)，容易把握病變的總體狀況，避免臨床醫(yī)生對骨折情況掌握不足延誤治療。

3.2.2 FDB

由于FDB在頜骨、篩骨和蝶骨的高發(fā)率，所以容易影響翼管及其交通道的形態(tài)、大小及走形。FDB典型的影像學(xué)表現(xiàn)可以直接做出診斷。常規(guī)CT橫斷面成像克服了X線平片影像重疊的缺點(diǎn)，對于疾病本身的診斷已不成問題，可準(zhǔn)確確定FDB病變范圍及對于顱底、翼腭窩等較大腔隙的影響情況，但由于部分容積效應(yīng)的影響，對于一些小的骨性管孔，如翼管、圓孔、腭大小孔變化的顯示則略顯不足。HRCT目前仍是觀察翼腭窩及其通道變化的主要手段，MSCT薄層掃描及工作站后處理對于骨骼疾病的顯示已經(jīng)相當(dāng)成熟，MPR、CPR及VR相結(jié)合可以直觀、立體顯示病變波及范圍及形態(tài)，對于翼腭窩及其通道的影響可以充分顯示。因此MSCT的作用不僅是對FDB疾病本身的診斷，另一個(gè)重要作用是觀察顱底血管和神經(jīng)通路的侵犯情況。由于翼管管徑細(xì)小，且往往陷入蝶竇腔內(nèi)，所以FDB對其影響相對較小，在部分病例中，即使周圍骨質(zhì)完全累及，翼管腔仍未見明顯狹窄[5]。

3.2.3 炎癥

頜面部炎癥一般很少累及翼管，但當(dāng)嚴(yán)重的眼眶及頜面部蜂窩組織炎侵及翼腭窩時(shí)或翼管骨壁先天性缺損時(shí)，可使較為寬大的翼管前端或缺損部位翼管受累，表現(xiàn)為窩內(nèi)脂肪影變模糊，翼管骨壁一般無影響或僅有輕微毛糙。文獻(xiàn)亦報(bào)道鼻或鼻旁竇炎癥病變一般不向翼腭窩及其通道蔓延，廣泛鼻腔副鼻竇炎癥可經(jīng)蝶腭孔侵及翼腭窩及其通道，顳下窩廣泛感染性病變可經(jīng)翼上頜裂波及翼腭窩，進(jìn)而累及翼管前端，引起窩內(nèi)脂肪炎性水腫。特別注意翼管存在先天性骨壁缺損時(shí)，炎癥容易經(jīng)缺損處侵入翼管內(nèi)，引起相應(yīng)臨床癥狀。筆者觀察到眼眶蜂窩組織炎亦可沿眶下裂波及翼腭窩，繼而侵及翼管前口，可見翼腭窩內(nèi)及翼管前口脂肪炎性水腫變模糊，骨壁無明顯變化。由此可見炎癥一般情況下不易侵及翼管，若波及翼管，則說明炎癥廣泛而嚴(yán)重，一般的臨床抗炎治療措施往往達(dá)不到理想的效果，若頜面部炎癥波及翼腭窩及翼管，臨床治療時(shí)應(yīng)給與充分重視。

3.2.4 腫瘤

翼管區(qū)腫瘤以繼發(fā)性為主，本組55例腫瘤均為繼發(fā)性腫瘤，惡性腫瘤（50例，占90.1%）以鼻咽癌（15例，27.3%）和上頜竇癌（23 例，41.8%）多見，在鑒別原發(fā)與繼發(fā)翼腭窩良惡性腫瘤方面，瘤體的中心是否以翼管為中心一定程度反映了腫瘤的來源和侵犯方向。但對于惡性程度很高的腫瘤或者組織學(xué)上雖為良性但侵襲性很強(qiáng)的良性腫瘤，若瘤體侵犯范圍較大，翼管骨壁完全遭到破壞，MSCT檢查有時(shí)難以確定其來源，此時(shí)以腫瘤的中心位置來大致判斷，難免會有偏差。筆者觀察到良性腫瘤引起的竇壁骨質(zhì)改變以壓迫性骨質(zhì)吸收變薄、增厚硬化為主。無論原發(fā)或者繼發(fā)性腫瘤，理論上早期窩壁及窩內(nèi)脂肪層表現(xiàn)為受壓移位，但實(shí)際檢查中發(fā)現(xiàn)，對于翼管內(nèi)脂肪層及內(nèi)容物的早期改變MSCT顯示不滿意。惡性腫瘤引起的管壁破壞常為溶骨性骨質(zhì)破壞，MSCT病理征象表現(xiàn)為翼管結(jié)構(gòu)消失，因?yàn)樵搮^(qū)腫瘤早期無明顯臨床癥狀，就診時(shí)大部分惡性腫瘤已非早期。惡性度較低的腫瘤一般自翼腭窩侵及翼管前部，向管腔后部蔓延，引起其它骨壁輕度受壓向外移位并骨質(zhì)侵蝕、破壞，在這些斷面上病理征象可以表現(xiàn)為擴(kuò)大；而窩外腫瘤破壞窩壁向窩內(nèi)侵犯的早期，必然是由窩壁外層骨皮質(zhì)開始，骨質(zhì)破壞的同時(shí)，對窩壁有程度不等的推移，惡性程度越低，發(fā)展速度越慢，這種邊推邊破壞的征象就越常見。此時(shí)，MSCT檢查的目的在于判斷腫瘤的中心部位、大小、范圍、向周圍侵犯的程度、途徑及是否與顱內(nèi)相交通，進(jìn)而為臨床進(jìn)一步制定治療計(jì)劃提供盡可能詳細(xì)的信息。Blandino等[6]在文獻(xiàn)中報(bào)道腫瘤沿著翼管神經(jīng)轉(zhuǎn)移蔓延的征象表現(xiàn)為翼管的擴(kuò)大、骨壁的侵蝕及翼管內(nèi)脂肪湮沒。這三種征象在本組研究中均可探及。鼻咽癌出現(xiàn)雙側(cè)翼管神經(jīng)受累的比率較高，不同于其它癌腫多為單側(cè)翼管受累。Pandolfo等[7]對38例累及翼管的病變分析認(rèn)為翼管的病理表現(xiàn)為消失、狹窄及增寬。楊本濤等[8]對72例翼管的病變分析，HRCT發(fā)現(xiàn)有以下3種類型：擴(kuò)大、狹窄及消失。

病變在翼管內(nèi)可沿翼管神經(jīng)周圍蔓延，若觀察到管腔的擴(kuò)大，則提示這種傳播方式的可能。腺樣囊性癌最常見于上頜竇，具有早期侵犯神經(jīng)的特點(diǎn)，浸潤性很強(qiáng)，具有強(qiáng)烈的沿神經(jīng)周圍蔓延的傾向，有沿神經(jīng)生長的特點(diǎn)，是目前發(fā)現(xiàn)的最易沿神經(jīng)周圍轉(zhuǎn)移的組織學(xué)類型[9]，因?yàn)榇朔N蔓延方式較隱蔽，確定病變的有無、部位及程度在常規(guī)CT上較困難，MSCT把部分容積效應(yīng)的影響減到最低程度，可較早發(fā)現(xiàn)骨壁的變化，但對于管徑過于細(xì)小的翼管中部內(nèi)脂肪顯示不佳，而且對于翼管內(nèi)早期變化亦不如MRI。MRI在顯示腫瘤的神經(jīng)周圍蔓延發(fā)生方面更具有優(yōu)勢。VR可直觀顯示翼管、圓孔的擴(kuò)大，特別是前口的擴(kuò)大，但對于骨壁的侵蝕卻不敏感。MPR圖像可顯示管腔擴(kuò)大，管壁骨質(zhì)侵蝕，對于擴(kuò)大的管腔內(nèi)脂肪湮沒及軟組織影示能夠較為清晰顯示，對于細(xì)小管孔MSCT可通過發(fā)現(xiàn)孔徑擴(kuò)大來發(fā)現(xiàn)神經(jīng)周圍轉(zhuǎn)移，這種間接征象的發(fā)現(xiàn)基于雙側(cè)管孔的對比及很強(qiáng)的臨床觀察經(jīng)驗(yàn)，受人為因素影響較大。頭頸部腫瘤如鱗癌、淋巴瘤及惡性纖維組織細(xì)胞瘤等也有這種轉(zhuǎn)移方式。有研究將翼管增大、翼腭窩骨壁受侵蝕及其內(nèi)脂肪成分作為CT評價(jià)腫瘤在翼管出現(xiàn)神經(jīng)周圍蔓延、累及翼管神經(jīng)的指標(biāo)[2]，表明CT存在提示翼管區(qū)腫瘤的神經(jīng)周圍蔓延的可能性。理論上翼管內(nèi)脂肪變模糊、推移、消失并為軟組織密度影充填應(yīng)視為一種病理改變，但對于翼管由于脂肪含量少及部分容積效應(yīng)的影響，窩內(nèi)脂肪的細(xì)微變化往往不容易捕捉，此時(shí)應(yīng)雙側(cè)連續(xù)層面，必要時(shí)行MSCT冠狀位、矢狀位多方位觀察。

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[1]Erdogan N,Unur E,Baykara M.CT anatomy of pterygopalatine fossa and its communications:a pictorial review[J].Comput Med Imaging Graph,2003,27(6):481-487.

[2]Pandolfo I,Gaeta M,Blandino A,et al.The radiology of the pterygoid canal:normal and pathologic findings.AJNR,1987,8(3):479-483.

[3]Osborn AG.Vidian artery:normal and pathologic anatomy[J].Radiology,1980,136:373-378.

[4]牛娟琴，宦怡，周建收，等.翼管的多層螺旋CT影像解剖學(xué)研究[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，23（4）：444－447.

[5]牛娟琴，宦怡，李康印.MSCT在評價(jià)骨纖維異常增殖癥累及翼腭窩及其通道的應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，19（7）：466-468.

[6]Blandino A,Gaeta M,Minutoli F,et al.CT and MR findings in neoplastic perineural spread along the vidian nerve[J].Eur Radiol,2000,10(3):521-526.

[7]Pandolfo I,Gaeta M,Blandino A,et al.MR imaging of perineural metastasis along the vidian nerve[J].J Comput Assist Tomogr,1989,13(3):498-500.

[8]楊本濤，宋照亮，王振常，等.翼管部位病變的HRCT表現(xiàn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2002，18（9）：746-748.

[9]Curtin HD,Williarms R,Johnson J.CT of perineural tumor extension:pterygopalatine fossa[J].AJNR,1984,5(6):731-737.