王鳳霞 莊則豪 潘玉鳳 徐蘭英 劉豫瑞

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食管動(dòng)物性異物1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)﹡

王鳳霞 莊則豪**潘玉鳳 徐蘭英 劉豫瑞

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心

報(bào)告1例老年人因巨大動(dòng)物肌腱存留食管中下段引起胸痛及嘔吐，在夾物鉗及網(wǎng)籃取出失敗后，將異物送入胃腔以圈套器良好固定后取出。老年人咀嚼功能下降，咽部感受性降低，易致食管異物。食管異物最常見(jiàn)于食管上段，其好發(fā)部位與食管生理性狹窄有關(guān)，其他部位的食管異物應(yīng)特別注意有無(wú)周?chē)嘉粔浩戎率彻塥M窄。對(duì)非食管靜脈曲張者，除非異物巨大，否則約80%可經(jīng)內(nèi)鏡取出，但異物外形不規(guī)則或有尖刺、停留部位在主動(dòng)脈弓鄰近，內(nèi)鏡取出有困難時(shí)，需開(kāi)胸手術(shù)。

食管異物 動(dòng)物性異物 治療

食管異物是消化科常見(jiàn)急癥。在成人中，老年人由于咀嚼功能下降，咽部感受性降低，易致食管異物。本文報(bào)告1例老年人食管巨大動(dòng)物肌腱存留的處理過(guò)程，并進(jìn)行了相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論。

1 病歷資料

70歲男性，以“胸悶、嘔吐3天”為主訴入院。3天前吞服大塊牛肉肌腱（“牛筋”）后前胸持續(xù)隱悶不適，未涉及他處，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，無(wú)反酸噯氣，無(wú)氣促，每于進(jìn)食后數(shù)分鐘內(nèi)即嘔吐所進(jìn)食物，無(wú)異味，無(wú)腹痛、嘔血、嗆咳，發(fā)病以來(lái)僅進(jìn)少量流質(zhì)。PE：P75次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，心肺無(wú)陽(yáng)性體征，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛。胃鏡示食管中下段約4cmx3cm白色異物存留，形似動(dòng)物肌腱。入院診斷：食管異物。治療經(jīng)過(guò)：于胃鏡下行異物取出術(shù)。由于異物形狀不規(guī)則且較大，以二爪及三爪異物鉗抓住異物尖端未能將其拉過(guò)食管主動(dòng)脈弓壓跡處的狹窄，換用圈套器和網(wǎng)籃均由于異物壓迫無(wú)法在食管腔內(nèi)充分張開(kāi)，未能成功。遂將異物送入胃內(nèi)，再以電凝圈套器套入異物最大徑，使圈套器深陷入異物，牢固固定后外拔，成功取出。術(shù)后患者胸悶消失，進(jìn)食正常，行CT掃描未發(fā)現(xiàn)縱膈腫物或賁門(mén)周?chē)鈮盒哉嘉弧?/p>

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論

食管異物是較常見(jiàn)的臨床急癥，如果不及時(shí)治療，除了引起不適，還可以引起食管損傷和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至可危及生命。

2.1 食管解剖及常見(jiàn)停留部位

食管全長(zhǎng)約25cm，有四個(gè)狹窄部位，分別在距門(mén)齒約15cm的起始部、約22.5cm的主動(dòng)脈弓跨越處、約27.5cm的左主支氣管跨越處及約40cm的膈食管裂孔處。食管異物停留的好發(fā)部位與食管狹窄有關(guān)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)1252例的食管異物統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，異物停留部位在食管入口占65.8%，食管中段占33.3%，食管下段占0.9%[1]；國(guó)外Besson[2]的統(tǒng)計(jì)在頸部占82%，主動(dòng)脈弓水平占11%，膈肌裂孔處7%。本例異物停留于食管中下段，相對(duì)較少見(jiàn)。該部位的異物存留往往與賁門(mén)腫瘤、賁門(mén)周?chē)鷮?shí)質(zhì)占位壓迫或賁門(mén)失弛緩癥有關(guān)，但本例檢查未發(fā)現(xiàn)賁門(mén)及其周?chē)嬖谙嚓P(guān)的器質(zhì)性改變，如能行食管下段括約肌測(cè)壓，則有助于了解是否存在該部位的動(dòng)力異常。

2.2 食管異物特點(diǎn)

食管異物的發(fā)生與年齡、性別、飲食習(xí)慣、精神狀態(tài)及食管疾病等諸多因素有關(guān)。硬幣、玩具等異物進(jìn)入食管多見(jiàn)于兒童；在成人，食道異物多與匆忙進(jìn)食、進(jìn)食時(shí)談笑有關(guān)。蔬菜團(tuán)塊、肉團(tuán)等食團(tuán)在正常人很少會(huì)滯留于食管，老年人因牙齒脫落或使用義齒，咀嚼功能差，咽部感覺(jué)欠敏感，食管口較松弛，以及咽喉肌麻痹致吞咽功能障礙等原因則可能出現(xiàn)大團(tuán)食物在食管內(nèi)存留。在食物相關(guān)的食管異物中，以魚(yú)骨、雞骨等動(dòng)物骨多見(jiàn)，動(dòng)物肌腱因?yàn)楸砻鏌o(wú)尖銳突起，出現(xiàn)食管內(nèi)存留并不常見(jiàn)，出現(xiàn)此情況應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)以往有無(wú)吞咽困難，并行相應(yīng)檢查排除食管及附近組織疾病，如食管癌、各種物理或化學(xué)損傷引起的食管狹窄、縱隔腫瘤引起的外壓性食管腔狹窄等。

2.3 食管異物損傷

食管異物損傷的嚴(yán)重程度與異物種類(lèi)、損傷部位及深度有關(guān)，異物是否尖銳、在食管內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短，是決定異物危害嚴(yán)重程度的主要因素。劉雄光等[3]總結(jié)食管異物發(fā)生并發(fā)癥的原因有：異物堵塞或食管損傷繼發(fā)感染，妨礙攝食，以致脫水、酸中毒、休克甚至死亡；異物較大，壓迫喉、氣管出現(xiàn)呼吸困難，窒息死亡；異物損傷食管壁，由此引起各種嚴(yán)重并發(fā)癥。本例為大塊動(dòng)物肌腱存留，此類(lèi)異物表面光滑，無(wú)刺激性，可在食管內(nèi)停留較長(zhǎng)時(shí)間，除胸悶，嘔吐等不適外，局部粘膜僅有輕度腫脹和炎癥；如是尖銳異物則易損傷食管粘膜，可造成食管周?chē)缀涂v隔炎，少數(shù)病例破潰到氣管，形成食管氣管瘺；嚴(yán)重者造成膿胸，破潰至主動(dòng)脈弓還可能造成大出血而導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。行X線(xiàn)平片檢查了解是否存在縱隔氣腫、皮下氣腫，液氣胸等是食管異物損傷并穿孔的重要證據(jù)。

2.4 食管異物的癥狀鑒別診斷

食管異物引起的進(jìn)食后嘔吐應(yīng)與十二指腸淤積癥相鑒別。十二指腸淤積癥是指各種原因引起的十二指腸通過(guò)受阻，近端被動(dòng)擴(kuò)張，腸內(nèi)容物排空延遲而產(chǎn)生的一系列癥狀的綜合征，臨床并不少見(jiàn)，以食后誘發(fā)的無(wú)痛性或溢出性嘔吐為本癥的特殊表現(xiàn)，由于進(jìn)食至嘔吐時(shí)間較短，嘔出物一般也不會(huì)有明顯酸臭味。但與食管異物有明確異物進(jìn)食史不同，此癥通常病史較長(zhǎng)，患者一般情況尚可。X線(xiàn)鋇餐或上腹CT測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈與十二指腸的夾角有助于十二指腸淤積癥的診斷[4]。此外，本例因異物存留引起的胸悶表現(xiàn)還應(yīng)與縱膈占位性疾病以及老年人常見(jiàn)的缺血性心血管疾病相鑒別。

2.5 食管異物的治療

內(nèi)鏡下異物取出術(shù)是治療食管異物可靠、有效的方法，而且越早越好，以免異物帶來(lái)并發(fā)癥。若異物存留時(shí)間長(zhǎng)，局部有感染時(shí)，應(yīng)先抗感染和積極營(yíng)養(yǎng)支持后再進(jìn)行手術(shù)。對(duì)無(wú)食管靜脈曲張的患者，除非異物巨大，否則約80%的異物均可以通過(guò)內(nèi)鏡取出。如本例中較大的異物，常規(guī)方法直接夾取常不能獲得切實(shí)固定，若無(wú)銳利表面，可考慮送入胃內(nèi)牢固固定后取出。但如果異物較大、外形不規(guī)則或有尖刺、停留部位在主動(dòng)脈弓鄰近，內(nèi)鏡取出有困難時(shí)，也不能強(qiáng)行拉扯，必要時(shí)需要外科開(kāi)胸手術(shù)取出[5]。一般可行食管切開(kāi)異物摘除。切開(kāi)食管最好在異物下方，這樣有利切口愈合，如果合并食管穿孔，是否行I期縫合取決于損傷的時(shí)間(一般6 h內(nèi)可I期縫合)、污染程度和破口的大小[6]。靜脈注射胰高血糖素也是治療食管異物的一種可行方法。靜脈注射胰高血糖素可擴(kuò)張食管下段，每次為1mg，對(duì)食管下括約肌有松弛作用，此法在透視下進(jìn)行，僅對(duì)下段食管異物嵌頓有效[7]。

綜上所述，食管異物存留應(yīng)立即就醫(yī)，及時(shí)通過(guò)內(nèi)鏡或手術(shù)取出異物，其后應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)及抗感染治療。切忌強(qiáng)行用吞咽食物等方法將異物推下，以免加重?fù)p傷而出現(xiàn)并發(fā)癥，增加取出難度。如有嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)部位、程度及發(fā)病時(shí)間選擇相應(yīng)對(duì)策。對(duì)少見(jiàn)部位的食管異物還應(yīng)注意排除是否存在食管外壓病變。

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[5] 李仁濟(jì), 趙寧生, 馬軍柏, 等.食道異物并主動(dòng)脈食管瘺3例[J]. 臨床耳鼻咽喉雜志, 1999, 13(3):393-395.

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*福建省教育廳科研基金JB08104資助。

通訊作者：莊則豪，E-mail：zhuang203@gmail.com。