懸在半空的醫(yī)患關(guān)系第三方管理

本刊記者◎費(fèi)菲

冰凍三尺非一日之寒。近幾年來(lái)，各地因醫(yī)療糾紛而導(dǎo)致的“醫(yī)鬧”等不正?，F(xiàn)象顯著增加，醫(yī)患矛盾一觸即發(fā)。不少人指出，要破解醫(yī)療糾紛這一困局，單靠醫(yī)患雙方自發(fā)調(diào)節(jié)機(jī)制顯然不夠，而建立一個(gè)獨(dú)立的、具有公信力的第三方機(jī)構(gòu)成為應(yīng)時(shí)之需。

顯然，社會(huì)對(duì)第三方機(jī)構(gòu)寄予了很高的期望：在發(fā)生醫(yī)療糾紛后能夠第一時(shí)間封存相關(guān)材料，公開(kāi)、公正、公平地受理醫(yī)患糾紛，制衡目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)雙方的利益。從“醫(yī)患關(guān)系第三方管理”初露頭角至今，已三年有余，那么，這種機(jī)制能否成為徹底解決醫(yī)患糾紛的一劑良藥呢？

“第三方”緩沖帶難阻糾紛升級(jí)

繼2006年10月全國(guó)第一家省級(jí)介入醫(yī)療糾紛的山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)成立后，“醫(yī)療糾紛第三方介入解決機(jī)制”在安徽、江蘇、北京、天津、深圳等16個(gè)省區(qū)市的56個(gè)地市紛紛試水。迄今為止，各地試點(diǎn)開(kāi)展的醫(yī)患關(guān)系第三方管理主要有四種模式：一是以專業(yè)協(xié)會(huì)為依托，主要以山東、北京為代表，如北京衛(wèi)生法研究會(huì)和北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)設(shè)立的醫(yī)療糾紛調(diào)解中心。二是以人民調(diào)解組織為依托，如山西、南京。三是政府主導(dǎo)的醫(yī)療糾紛綜合調(diào)解處，主要在浙江寧波、天津和上海市普陀區(qū)試行，如普陀區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，下設(shè)人民調(diào)解工作室，各街道(鎮(zhèn))和醫(yī)院成立調(diào)解工作站，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理，調(diào)解經(jīng)費(fèi)由政府財(cái)政支出，這是典型的政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。四是由保險(xiǎn)公司出資設(shè)立的調(diào)處理賠組織模式，如吉林等。

醫(yī)療糾紛第三方管理機(jī)構(gòu)的設(shè)立，就是為了有效緩解醫(yī)患之間矛盾迭生的緊張局面，可以說(shuō)，第三方機(jī)構(gòu)正是醫(yī)患矛盾升級(jí)的直接產(chǎn)物。當(dāng)然，第三方機(jī)構(gòu)在成立之前、之初很被看好，被譽(yù)為解決醫(yī)患糾紛的良藥，但經(jīng)過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)之后發(fā)現(xiàn)，它并沒(méi)能完成應(yīng)有的使命：醫(yī)患關(guān)系緊張的局面非但沒(méi)有被打破，反而大有愈演愈烈之勢(shì)。

在2008年11月的“醫(yī)患關(guān)系第三方管理”座談會(huì)上，某省衛(wèi)生廳列出的數(shù)據(jù)顯示：2007年全國(guó)發(fā)生醫(yī)療糾紛1300萬(wàn)次，患者往往會(huì)選擇比較極端的方式來(lái)解決醫(yī)療糾紛，加上醫(yī)院大都選擇息事寧人，造成醫(yī)療糾紛處理的惡性連鎖反應(yīng)——“小鬧小賠、大鬧大賠、一鬧就賠”。70%以上的醫(yī)院發(fā)生過(guò)患方毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員或者拒不出院、拒交住院費(fèi)等情況；60%以上的醫(yī)院發(fā)生過(guò)在醫(yī)院內(nèi)擺花圈、拉橫幅、設(shè)靈堂等情況；從醫(yī)療糾紛現(xiàn)行主要處理方式的長(zhǎng)期效果看，醫(yī)院越花錢(qián)買(mǎi)平安越不安，越“私了”越難了。

2009年，“醫(yī)鬧”事件更是頻發(fā)。2009年6月18日，腎結(jié)石并發(fā)急性腎衰患者楊俊斌入住福建省南平市第一醫(yī)院泌尿外科，醫(yī)生向患者家屬告知了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，家屬簽了字。手術(shù)順利，但隨后患者突發(fā)變癥，經(jīng)搶救無(wú)效于6月21日死亡。家屬認(rèn)為醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，提出高額賠償要求。在停放尸體的監(jiān)護(hù)病房里，兩名醫(yī)生被強(qiáng)迫向死者下跪。死者家屬與醫(yī)院的糾紛由此產(chǎn)生，并且迅速升級(jí)。

2009年9月18日，三代單傳的小陵（化名）在某醫(yī)院被確診為血小板紫癜。護(hù)士遵醫(yī)囑配置血小板，還沒(méi)來(lái)得及打吊針，小松突然病情惡化不治身亡。之后，病人親屬和不明身份的群眾100多人封鎖了該院門(mén)診部、住院部大門(mén)，醫(yī)患雙方發(fā)生嚴(yán)重沖突。

2009年11月22日上午10時(shí)，某醫(yī)院門(mén)診大樓門(mén)口，舉著白色紙牌、神情沉重的3個(gè)人被一大堆群眾圍觀，牌子上寫(xiě)著“4天13萬(wàn)、xx醫(yī)生草菅人命”。11月12日，59歲的某中學(xué)教導(dǎo)主任和齊（化名）因良性腦腫瘤壓迫神經(jīng)導(dǎo)致記憶衰退，到醫(yī)院接受了開(kāi)顱手術(shù)。術(shù)后，和齊在深度昏迷的情況下被推到ICU，之后就再也沒(méi)能醒來(lái)。12月14日，患者家屬在門(mén)診大樓前擺出了花圈。

11月22日下午，還是同一所醫(yī)院，兩位中年女性拉著白色橫幅，上書(shū)“心外科=劊子手”。54歲的心臟病患者接受了心臟搭橋手術(shù)，術(shù)后3天去世，家屬對(duì)手術(shù)和術(shù)后處理存疑，要求封存病歷遭到拒絕，憤而拒付12萬(wàn)的醫(yī)療費(fèi)用。

……

醫(yī)患關(guān)系第三方管理處境尷尬之因

從各地成立的醫(yī)患關(guān)系第三方管理機(jī)構(gòu)來(lái)看，其大多強(qiáng)調(diào)自己和衛(wèi)生局沒(méi)有絲毫干系，或隸屬于司法部門(mén)，或隸屬于人民調(diào)解委員會(huì)，嚴(yán)格遵守不收取任何費(fèi)用的規(guī)定。在某些醫(yī)患沖突較為嚴(yán)重的地區(qū)，第三方管理模式被寄予厚望，但這種倉(cāng)促上陣的嘗試實(shí)為形勢(shì)所迫，運(yùn)營(yíng)成功率較低，既無(wú)法根本解決“醫(yī)鬧”，調(diào)解成功率也不高。

公信力缺失導(dǎo)致第三方管理備受質(zhì)疑。第三方管理是具有司法性質(zhì)的工作，必須保持調(diào)解機(jī)構(gòu)和人員的中立性和獨(dú)立性。中立性是指與醫(yī)療糾紛當(dāng)事人或醫(yī)責(zé)險(xiǎn)法律關(guān)系主體無(wú)利益關(guān)系，沒(méi)有行業(yè)本位、部門(mén)本位和地方本位。獨(dú)立性是指機(jī)構(gòu)系獨(dú)立法律主體，不受任何組織和個(gè)人的干擾，獨(dú)立承擔(dān)民事法律責(zé)任。

▲某街道辦事處設(shè)立的醫(yī)患糾紛調(diào)處工作站

惟其如此，處理結(jié)果才可能客觀公正，否則只能飽受質(zhì)疑。比如，目前在各大醫(yī)院設(shè)立的醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室，因和醫(yī)院的隸屬關(guān)系、利益糾葛而備受排擠，這種模式從一開(kāi)始就注定不可能成功。再如北京市衛(wèi)生局正在探索建立的聯(lián)席會(huì)議制度下的醫(yī)患關(guān)系第三方管理機(jī)制，雖然具體執(zhí)行單位和衛(wèi)生局沒(méi)有直接隸屬關(guān)系，但因衛(wèi)生局是調(diào)解機(jī)制中的一分子，其中立性也廣遭質(zhì)疑。

要樹(shù)立第三方管理的公信力，中立性和獨(dú)立性固然不可或缺，但專業(yè)性同樣不容忽視。但事實(shí)上，醫(yī)患關(guān)系第三方管理的專業(yè)性與中立性存在著天然的沖突。無(wú)論第三方管理機(jī)構(gòu)是否隸屬于衛(wèi)生部門(mén)，醫(yī)療行業(yè)的特殊性決定了執(zhí)行主體非醫(yī)療專家莫屬。這樣，除了在程序設(shè)計(jì)上盡量做到科學(xué)公正之外，更多的只能依靠專家們的學(xué)術(shù)良知和問(wèn)責(zé)制度。這正是第三方管理機(jī)制徘徊不前的最大瓶頸之一。

醫(yī)患責(zé)任不對(duì)等導(dǎo)致第三方管理機(jī)制難行。醫(yī)療糾紛中，患方是實(shí)實(shí)在在的受害者，而且醫(yī)療行為和損害結(jié)果之間不可避免地會(huì)存在某種因果聯(lián)系。從這個(gè)角度來(lái)講，醫(yī)患之間，醫(yī)方永遠(yuǎn)是過(guò)失方，無(wú)非是程度的輕重不同而已。有鑒于此，國(guó)外已經(jīng)確立了類似交通事故的無(wú)責(zé)賠償原則。如果第三方管理機(jī)構(gòu)站在醫(yī)院一方，幫醫(yī)院少賠償甚至不賠償，就有幫助醫(yī)院逃避責(zé)任之嫌，很難獲得患者的認(rèn)同。

可是，站在醫(yī)生的角度則有完全不同的理解。排除醫(yī)德、過(guò)失等主觀原因，出現(xiàn)某種醫(yī)療損害結(jié)果在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)條件下根本無(wú)法避免，這是醫(yī)學(xué)的固有規(guī)律。那么，如果第三方管理機(jī)構(gòu)站在患者一方，客串公益律師的角色幫患者“打官司”，勢(shì)必引起醫(yī)方的不滿。曾有醫(yī)院院長(zhǎng)私下抱怨：患者來(lái)鬧得賠錢(qián)，多個(gè)“和事佬”還是得賠錢(qián)，反正都要賠，要這個(gè)機(jī)構(gòu)有什么用？

應(yīng)該說(shuō)，源于醫(yī)學(xué)本身的特殊性，無(wú)論第三方管理機(jī)構(gòu)作何努力，最終都無(wú)法達(dá)到雙方滿意的結(jié)果。因此，早在“天津模式”被業(yè)界追捧之際，就有資深人士表示，這種模式太過(guò)理想化，看上去很美，但只是“鏡中花”。

“人”和“錢(qián)”匱乏導(dǎo)致第三方管理機(jī)構(gòu)難維持。3年多來(lái)，各地的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)在試點(diǎn)過(guò)程中遇到了各種困難，其中最主要的就是“人”和“錢(qián)”匱乏的問(wèn)題。政府成立的調(diào)解委員會(huì)成立初始，便保證調(diào)解者在立場(chǎng)上的中立，但調(diào)解者評(píng)判醫(yī)療糾紛的專業(yè)性卻受到醫(yī)院的普遍質(zhì)疑。

調(diào)解工作是在醫(yī)方、患方和保險(xiǎn)人三者利益夾縫中進(jìn)行，需要有一批具有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還要具備法學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)和人文素養(yǎng)及溝通能力的綜合性專業(yè)人員。這樣的人才鳳毛麟角，不是短時(shí)間可以培養(yǎng)出來(lái)的。因此，目前全國(guó)很多城市有資質(zhì)的調(diào)解人員的不足成為調(diào)解機(jī)構(gòu)順利運(yùn)行中最大的瓶頸。

除了人員的匱乏，第三方管理機(jī)構(gòu)面臨的最大難題是經(jīng)費(fèi)緊張。由于醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)不收取任何費(fèi)用，隨著業(yè)務(wù)量的增加，負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，經(jīng)費(fèi)成了迫在眉睫的問(wèn)題。2007年，財(cái)政部、司法部發(fā)出了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)人民調(diào)解工作經(jīng)費(fèi)保障的意見(jiàn)》，要求各地政府保障人民調(diào)解工作的經(jīng)費(fèi)。政策是否能得到落實(shí)，要看地方政府的實(shí)力和重視程度。以天津市為例，政府每年向該市的調(diào)解委員會(huì)投入200多萬(wàn)元，可這筆開(kāi)支并非所有的地方政府都愿意承擔(dān)。

記者手記：如何緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系

面對(duì)脆弱動(dòng)蕩的醫(yī)患關(guān)系，如果能從一些根本性的問(wèn)題著手，醫(yī)患雙方都能獲益良多。

全社會(huì)要重歸崇醫(yī)、重醫(yī)、信醫(yī)的氛圍，讓醫(yī)生成為受人景仰的職業(yè)。目前，醫(yī)院和醫(yī)生日益被妖魔化，儼然成了“敲詐”患者的“吸血鬼”。其實(shí)，這些評(píng)價(jià)的得出并不一定是患者的切身體會(huì)，往往是道聽(tīng)途說(shuō)甚至是以訛傳訛。逐漸就形成了現(xiàn)今這種醫(yī)患之間極度不信任的局面。而且，其影響還不止于此，它會(huì)形成一個(gè)惡性循環(huán)，最終只能使矛盾更加激化，造成“雙輸”的結(jié)果。所以，緩解醫(yī)患之間的緊張局面，固然需要醫(yī)生提高醫(yī)德，改變患者對(duì)醫(yī)生的成見(jiàn)同樣重要，甚至更加重要。一來(lái)患者對(duì)醫(yī)生的“仇視”心理減弱自然能夠化解緊張的局面；二來(lái)患者的理解也能重樹(shù)醫(yī)生的職業(yè)地位，當(dāng)患者眼中充滿對(duì)醫(yī)生的尊敬之情，出于“禮尚往來(lái)”，醫(yī)生也定然不會(huì)“橫眉冷對(duì)”。

應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的法律約束，減少“醫(yī)鬧”等不正?，F(xiàn)象。同樣的醫(yī)療事故，在國(guó)內(nèi)和國(guó)外，醫(yī)生所要面對(duì)的懲罰完全不同：國(guó)外普遍采用“刑法標(biāo)準(zhǔn)”，如日本、法國(guó)、意大利等，都是采用“業(yè)務(wù)過(guò)失致人死亡、傷害”的立法模式規(guī)定醫(yī)療事故犯罪，而我國(guó)則只是簡(jiǎn)單的醫(yī)院內(nèi)部處理就能了事。這不僅給患者及其家屬造成了感情上的傷害從而成為醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索，同時(shí)也給“醫(yī)鬧”現(xiàn)象的滋生提供了溫床，前不久的南京“徐寶寶”案就是很好的例子。因此，要加大對(duì)醫(yī)療事故的處罰力度，以期對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生震懾力，從源頭上避免或減少醫(yī)療悲劇的發(fā)生。