進(jìn)退兩難
——二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型的艱難之路

今年6 月12 日正式出臺的北京新醫(yī)改方案指出：“根據(jù)具體情況，將部分二級醫(yī)院轉(zhuǎn)為區(qū)域醫(yī)療中心、特色?？漆t(yī)院、老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或劃歸三級醫(yī)院?！边@并不是醫(yī)改背景下對二級醫(yī)院的第一次方向性指令。早在2006 年8 月，北京市就通過了《關(guān)于加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見》（以下簡稱《意見》），該《意見》是對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)機(jī)制轉(zhuǎn)換與格局重構(gòu)的一次嘗試。根據(jù)《意見》，現(xiàn)有二級醫(yī)院共有五條出路：下沉為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；上升為區(qū)域醫(yī)療中心；轉(zhuǎn)成?？漆t(yī)院；轉(zhuǎn)為康復(fù)護(hù)理和老年病醫(yī)院；被三級醫(yī)院托管、兼并。如今，4 年過去，這一方向性的改革意見對二級醫(yī)院的轉(zhuǎn)型究竟產(chǎn)生了多大影響，二級醫(yī)院生存發(fā)展的現(xiàn)狀如何？為此，本刊記者分別對北京市第六醫(yī)院等7 家二級醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查。

二級醫(yī)院只能在夾縫中求發(fā)展

記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，分布在城八區(qū)（現(xiàn)為城六區(qū)）內(nèi)被要求必須轉(zhuǎn)型的各個二級醫(yī)院，正備受煎熬。上升為區(qū)域醫(yī)療中心是目前所有二級醫(yī)院期盼的目標(biāo)。若能成為區(qū)域醫(yī)療中心，它們便可以繼續(xù)保持現(xiàn)有的綜合醫(yī)院的身份和機(jī)制，自身的學(xué)科體系和醫(yī)院品牌價值也能借此得以優(yōu)化和提升，并獲得繼續(xù)向上發(fā)展的機(jī)遇和空間。然而，各個區(qū)縣原則上只能設(shè)立一家區(qū)域醫(yī)療中心，由政府指定。這就意味著最終的“幸運(yùn)者”只能是極少數(shù)。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院院長對醫(yī)改新格局中傳遞出的“取消二級醫(yī)院”的信息表達(dá)了不同看法。他們普遍認(rèn)為，二級醫(yī)院有其存在的必要性，不能取消。北京市第六醫(yī)院院長楊永強(qiáng)指出，如果沒有二級醫(yī)院，1500 萬的北京市民看病難的形勢會更加嚴(yán)峻。過去的十多年里，北京三級醫(yī)院的服務(wù)對象50%是外埠病人，而二級醫(yī)院的服務(wù)對象95%以上是北京本市居民，二級醫(yī)院的存在，從一定程度上緩解了北京本市人口看病難的問題。

北京市隆福醫(yī)院院長盧艷麗向記者介紹，東城區(qū)的三級醫(yī)院最多，隆福醫(yī)院周邊有9 家三級醫(yī)院。目前，三級醫(yī)院擴(kuò)張雖然很厲害，但它們作為醫(yī)療行業(yè)的“巨無霸”，走的是“高精尖”的方向，而社區(qū)醫(yī)院走的是慢病管理的道路，因此，在這兩級醫(yī)院的中間地帶仍有二級醫(yī)院的生存空間?！氨热缬行┎∪嘶剂颂悄虿　⒎窝椎纫恍┏Ｒ姴?，嚴(yán)重到需要住院治療的程度，但這些病不是疑難雜癥，沒必要去協(xié)和等三級醫(yī)院，而社區(qū)醫(yī)院又沒有病房收治，那么，二級醫(yī)院就可以接收這些病人住院，將其病情穩(wěn)定住?！北R艷麗告訴記者。

北京市第二醫(yī)院院長高爾勤指出，三級醫(yī)院的診療定位是“高精尖”、重癥搶救和科研教學(xué)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定位在老百姓最基礎(chǔ)的醫(yī)療，但中間地帶沒人做，而事實(shí)上，中間地帶的需求很大。北京市朝陽區(qū)第二醫(yī)院院長李瑞杰談到，雖然二級醫(yī)院在發(fā)展中存在不少問題，但目前住不進(jìn)三級醫(yī)院或出院后沒地方去的病人，都是二級醫(yī)院接收的。沒有了二級醫(yī)院，病人“等治療、等住院”的情形會更加普遍。北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院副院長李鴻泓認(rèn)為，我國社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展仍處于探索階段，這就為二級醫(yī)院的生存和發(fā)展留出了空間，二級醫(yī)院不該“一刀切”地被取消。

部分二級醫(yī)院聲稱“不轉(zhuǎn)型也能活得好好的”

記者了解到，各二級醫(yī)院的院長們普遍愿意保留綜合醫(yī)院的身份并繼續(xù)向三級醫(yī)院發(fā)展，他們雖然能理解政府對醫(yī)療格局的全新安排，但對不分情況地要求二級醫(yī)院必須完成轉(zhuǎn)型的規(guī)定表達(dá)了不同看法。北京市第六醫(yī)院院長楊永強(qiáng)告訴記者，2009 年北京市第六醫(yī)院的醫(yī)療收入近3 億元，醫(yī)院收入呈現(xiàn)逐年上升態(tài)勢，這說明醫(yī)院發(fā)展符合人民群眾的需求，人民群眾也需要這樣的醫(yī)院。

北京市房山區(qū)第一醫(yī)院副院長劉永洪表示，房山區(qū)第一醫(yī)院是北京郊區(qū)首家二級甲等醫(yī)院。今年3 月召開的北京市衛(wèi)生統(tǒng)計工作總結(jié)會公布，房山區(qū)第一人民醫(yī)院在全市98 家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對疾病的綜合診治能力排名第一。這兩年醫(yī)院獲得的專項(xiàng)撥款越來越少，今年區(qū)財政只籌集了700 萬元作為醫(yī)院購置核磁共振的資金補(bǔ)助。而醫(yī)院每年用于設(shè)備購置的費(fèi)用大概需要2000 萬，大部分都靠醫(yī)院自已解決。今年上半年醫(yī)院的門診量達(dá)到了53 萬人次，床位使用率89%，總收入2.25 億元。

北京市隆福醫(yī)院院長盧艷麗告訴記者，北京市隆福醫(yī)院轉(zhuǎn)型成為老年病醫(yī)院是因?yàn)檎囊?guī)劃，其實(shí)，醫(yī)院不轉(zhuǎn)型也能生存?，F(xiàn)在雖然轉(zhuǎn)成老年病醫(yī)院，但醫(yī)院所有的科室都是齊備的，門診量有一半是非老年患者。隆福醫(yī)院做的是老年病醫(yī)院這種帶有公益性色彩的醫(yī)療服務(wù)，但從2008 年起，政府對醫(yī)院沒有任何資金投入和政策扶持。即便如此，這幾年醫(yī)院效益總體還是呈上升趨勢，門診量逐年上升，職工滿負(fù)荷工作，醫(yī)院所有的支出費(fèi)用都是醫(yī)院自身解決，去年的全年流水達(dá)1.4 億元，今年應(yīng)該可以達(dá)到1.5 億元。

“老年”化、?？苹D(zhuǎn)型之路處處受限，任重道遠(yuǎn)

升級為區(qū)域醫(yī)療中心無望的其他二級醫(yī)院，無論是否情愿，都將“花自飄零水自流”地踏上各自的轉(zhuǎn)型之路。不少二級醫(yī)院在向?qū)？漆t(yī)院和老年病醫(yī)院轉(zhuǎn)型的過程中，產(chǎn)生了很多困惑。

記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，老年病醫(yī)院帶有很大的公益性色彩，政府應(yīng)該加大對老年病醫(yī)院的政策扶持和資金投入力度，而目前這一點(diǎn)恰恰是被忽略的。

由于政策和認(rèn)識層面的很多約束，老年病醫(yī)院的發(fā)展總體上沒有走出瓶頸期，政府應(yīng)給予老年病醫(yī)院更切實(shí)的政策傾斜。據(jù)北京市第二醫(yī)院（北京市西城區(qū)老年病醫(yī)院）院長高爾勤介紹：“現(xiàn)在政府對老年醫(yī)療保健的政策支持還沒有完全到位，讓老年人群減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，政府還有很多可為之處。政府既然辦老年病醫(yī)院，就要發(fā)揮老年病醫(yī)院跟其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不一樣的作用，在政策上要有一個傾斜。比如到老年病醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)?？梢詧箐N哪些，要明確。要引導(dǎo)老年人到老年病醫(yī)院或老年病護(hù)理醫(yī)院就醫(yī)，不要都擠到三級醫(yī)院。”

高爾勤院長還談到，“要回歸老年醫(yī)療保健的公共屬性，政府應(yīng)該給老年病醫(yī)院的工作人員績效補(bǔ)助，讓他們不再為生計發(fā)愁，把精力更多地放在給老年人提供醫(yī)療延伸服務(wù)上。老年病醫(yī)院跟其他醫(yī)院的區(qū)別就是更強(qiáng)調(diào)診療服務(wù)的連續(xù)性，比如，讓工作人員對老年患者進(jìn)行定期回訪和指導(dǎo)。老年人沒有能力去支付這部分服務(wù)，政府應(yīng)該將之作為公共衛(wèi)生管理項(xiàng)目給予支持，老年病醫(yī)院才能替政府做好健康監(jiān)控?！贝送?，高爾勤院長認(rèn)為，政府要改變觀念，對老年病醫(yī)院的某些特異性設(shè)備應(yīng)根據(jù)發(fā)病率給予配備。比如現(xiàn)在腦血管病、腦血栓發(fā)病率高，那么，檢查設(shè)備如CT、核磁共振都應(yīng)該配備到位，政府不應(yīng)該只根據(jù)資金的額度，認(rèn)為超過了多少金額就只能由三級醫(yī)院購置，二級醫(yī)院不能購置；而應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的功能定位和疾病發(fā)生的百分比來安排設(shè)備的配置。

▲北京市第二醫(yī)院醫(yī)生正在為社區(qū)居民義診

北京市隆福醫(yī)院院長盧艷麗談到，目前看不到政府對老年病醫(yī)院在政策上任何的傾斜和照顧。比如，很多手術(shù)原本不應(yīng)設(shè)置門檻，像隆福醫(yī)院曾跟北京大學(xué)第一醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院聯(lián)合做了十幾年的心臟介入手術(shù)，可現(xiàn)在卻設(shè)立了大型手術(shù)的準(zhǔn)入制，無形中對老年病醫(yī)院的發(fā)展是一個限制。另外，政府應(yīng)該幫助老年病醫(yī)院解決空間受限的瓶頸問題，“目前隆福醫(yī)院開放床位262張，實(shí)際需求400 張。從醫(yī)院的整體規(guī)劃來說，想做一個大的集團(tuán)體系，把老年人的養(yǎng)老、護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)療4 大版塊結(jié)合起來做，擴(kuò)充其功能，但現(xiàn)在我們只能解決醫(yī)療這一塊。如何發(fā)展，我希望能有一個政策上的傾斜。”

記者在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，二級醫(yī)院要想成功轉(zhuǎn)型為專科醫(yī)院并獲得發(fā)展，同樣面臨著政策、資金、空間區(qū)域等很多因素的制約，也同樣需要得到政府更多的支持。

北京市朝陽區(qū)第二醫(yī)院院長李瑞杰談到，“二級醫(yī)院要轉(zhuǎn)型做專科，必須有國內(nèi)頂級的專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐，不能說今天是綜合性二級醫(yī)院，明天掛一個?？婆谱泳统蓪？漆t(yī)院了，你必須比三級醫(yī)院的?？茖?shí)力還要強(qiáng)，老百姓才會認(rèn)?！睂τ诙夅t(yī)院怎樣吸引人才，北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院副院長李鴻泓有著自己的看法，“二級醫(yī)院人才的工資待遇，政府應(yīng)該幫醫(yī)院解決一部分，如此，醫(yī)院才能把?？频奶厣脚_搭建起來，并留住人才。例如，我們醫(yī)院轉(zhuǎn)型定位為中醫(yī)骨傷科特色后，準(zhǔn)備引進(jìn)東北松源中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)骨科學(xué)科帶頭人，這個?？瓶剖以? 年前就已經(jīng)被國家中醫(yī)局認(rèn)可為重點(diǎn)?？啤５M(jìn)一個人才，一家三口都要解決進(jìn)京指標(biāo)，二級醫(yī)院很難做到?！?/p>

▲北京市第二醫(yī)院的一名老年患者正接受醫(yī)務(wù)人員護(hù)理

北京市二龍路醫(yī)院黨委副書記朱鋼告訴記者：“在政策上，政府應(yīng)給予?？漆t(yī)院個性化的傾斜，可以探討放開一些藥品使用的限制。北京市腸癌的發(fā)病率目前已經(jīng)攀升到第二位，但作為二級專科醫(yī)院，很多化療藥受醫(yī)院級別的限制不能使用，這就會流失很多病人。同時，對二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例應(yīng)該拉開層次，以保證二級?？漆t(yī)院的生存和發(fā)展?！?/p>

“下沉”或“托管”：無人問津的選擇

讓部分二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對于在夾縫中生存的二級醫(yī)院而言也是一種可行的選擇，畢竟，轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，政府給予全額撥款。吃上“皇糧”的醫(yī)院只需承擔(dān)社會職能，無需為“生計”發(fā)愁。但記者調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，接受采訪的各二級醫(yī)院院長對此出路都不予考慮。

北京市二龍路醫(yī)院黨委副書記朱鋼告訴記者，已具備相當(dāng)醫(yī)療水平的二級醫(yī)院是不愿淪為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，因?yàn)橐坏┺D(zhuǎn)為社區(qū)醫(yī)院，其多年累積的技術(shù)優(yōu)勢將難以保持，業(yè)務(wù)萎縮勢成必然。很多二級醫(yī)院的院長都很有想法，企盼著能向三級醫(yī)院發(fā)展，“哪一任院領(lǐng)導(dǎo)班子都不愿意在自己手里，把醫(yī)院的級別降低，或是劃歸三級醫(yī)院托管?！?/p>

從醫(yī)生角度而言，現(xiàn)在社區(qū)做得更多的是“防病”，而醫(yī)生更愿意“治病”。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)生整天接觸不到疑難病癥的患者，無法在專業(yè)技術(shù)上得到提高，淪為“開藥方”的，很多醫(yī)生聲稱“一個月給一萬元也不到社區(qū)醫(yī)院當(dāng)醫(yī)生”。因此，醫(yī)院一旦“下沉”，苦心培養(yǎng)的大量人才都會流失殆盡。

記者在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，二級醫(yī)院的管理者們被三級醫(yī)院兼并托管的轉(zhuǎn)型出路，普遍缺乏興趣。北京二龍路醫(yī)院黨委副書記朱鋼告訴記者，在兼并過程中，二級醫(yī)院要考慮曾為醫(yī)院發(fā)展做出突出貢獻(xiàn)的退休職工的接收問題。北京協(xié)和醫(yī)院西院（原郵電總醫(yī)院）曾有兼并北京市二龍路醫(yī)院的意向，但提出只接收肛腸?？频?00 多名在職員工，而醫(yī)院其他科室400 多名在職員工和500 多名退休職工要被剝離，這種兼并方式自然是無法實(shí)行的。

記者手記

20 世紀(jì)90 年代初，原有“劃區(qū)醫(yī)療、逐級轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療體系悄然改變，患者們紛紛涌向“高精尖”的大醫(yī)院。目前，三級醫(yī)院已嚴(yán)重超負(fù)荷，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心又無法獨(dú)力承擔(dān)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的壓力，因此，二級醫(yī)院的作用仍不可或缺。

當(dāng)前，如果大部分二級醫(yī)院下沉為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或轉(zhuǎn)型為?？漆t(yī)院、老年病醫(yī)院，無疑是醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

記者在采訪中發(fā)現(xiàn)一些二級醫(yī)院有愿望也有條件升級為三級醫(yī)院，這種積極性應(yīng)該得到鼓勵。

15 年前，衛(wèi)生部在《醫(yī)院管理?xiàng)l例》中提出，對醫(yī)院實(shí)行三級醫(yī)院評審，北京市區(qū)縣所轄醫(yī)院不允許參加。當(dāng)時在綜合實(shí)力、技術(shù)力量等方面，北京市第六醫(yī)院已經(jīng)達(dá)到三級醫(yī)院的水平，但因其作為東城區(qū)區(qū)屬醫(yī)院而痛失“參賽資格”。曾被專家戲稱為“全國最大的二級醫(yī)院”的海淀醫(yī)院，新建成的門診大樓和病房大樓，建筑面積達(dá)10 萬平方米，擁有900 張床位和40 個臨床科室，達(dá)到了三級醫(yī)院的要求和水平，但由于是區(qū)域醫(yī)院，一直屈居在二級醫(yī)院的行列里。如果升為三級醫(yī)院，將分擔(dān)一部分北醫(yī)三院的看病壓力，也將能給患者提供更好的服務(wù)。