（接上期）

7.什么是甘油三酯（TG）？

甘油三酯（TG）是體內(nèi)含量最高的脂肪，與上述膽固醇、磷脂共同組成人體的脂類物質(zhì)。體內(nèi)甘油三酯來源有二，即食物的攝入和肝臟合成。甘油三酯是人體重要的能源物質(zhì)，主要參與體內(nèi)的能量代謝，為人體提供大量的能量來源，是生命運動中的重要物質(zhì)。但是，它能幫助膽固醇沉著在血管壁上，是使人易患冠心病的獨立危險因素，因此，可以說它是心血管致病的“幫兇”；同時它還能誘發(fā)胰腺炎。

8.血脂異常如何分型？

我國學者從臨床角度將血脂異常分為以下四型：

①Ⅰ型，即高膽固醇血癥，血清總膽固醇水平增高；

②Ⅱ型，即混合型血脂異常，血清總膽固醇與甘油三酯水平均高；

③Ⅲ型，即高甘油三酯癥，血清甘油三酯水平增高；

④Ⅳ型，即高密度脂蛋白血癥，血清高密度脂蛋白水平降低。

9.如何知道自己的血脂異常？

一般人患了血脂異常后沒有什么不適感，也沒有什么特殊的臨床表現(xiàn)。只有當血脂異常引起了高血壓、冠心病、腦卒中等危及生命的疾病時，人們才真正認識到此癥的危害，但為時已晚，所以應當定期去醫(yī)院檢查血脂，根據(jù)化驗數(shù)據(jù)了解自己病情的輕重，從而在醫(yī)生指導下進行防治。

下面告訴你如何看醫(yī)院化驗報告單：

①TC：這是總膽固醇的英文縮寫，它代表血液中的所有膽固醇，其正常值為：5.20mmol/L(200mg/dl)以下。

②TG：這是甘油三酯的英文縮寫，它代表血中所有甘油三酯的含量，其正常值應為：1.70mmol/L(150mg/dl)以下。

③LDL-C：這是低密度脂蛋白膽固醇的英文縮寫，是血液中膽固醇的重要成分之一，其正常值為：3.12mmol/L(120mg/dl)以下。

④HDL-C：這是高密度脂蛋白膽固醇的英文縮寫，也是血液中的重要膽固醇。其正常值為：1.04mmol/L(40mg/dl)以上。

10.為什么說血脂異常應先調(diào)整生活方式后再用藥？

發(fā)現(xiàn)血脂異常后，首先應進行飲食調(diào)整、改善生活方式以及對其他影響因素加以控制，在此基礎上，進行藥物治療。

改善生活方式包括許多方面。首先，膳食宜清淡，多吃富含蛋白質(zhì)且膽固醇低的食品，如瘦肉、魚、雞、鴨、鵝、豆類，少吃肥肉、蛋黃、動物內(nèi)臟等；其次，勞逸結合，增加體力活動，減肥，戒煙，少喝酒或不喝酒，避免過度精神緊張等。

對于輕度血脂異常者，完全可用以上非藥物療法獲得控制。如果非藥物療法不能達到治療目標，則必須采用調(diào)脂藥物進行治療。

藥物治療開始3～6 個月不能達標，則應調(diào)整藥物劑量或種類。如仍不能達標，可進行多種藥物聯(lián)合治療。

11.降脂治療與調(diào)脂治療有何異同？

既往所說的高脂血癥，只重視了膽固醇、甘油三酯升高的危害，而忽略了高密度脂蛋白膽固醇的降低，以及低密度脂蛋白膽固醇升高的危害，故目前以血脂異常的概念取代高脂血癥的概念。

傳統(tǒng)意義上的降脂治療和降脂藥物，目前相應地被調(diào)脂治療和調(diào)脂藥物所取代，這是現(xiàn)代醫(yī)學的進步，醫(yī)學研究表明，對于血脂異常的干預不能單純?yōu)榱私抵抵?，而是為了降低血脂異常的危險水平。

調(diào)脂，就是使升高的、對身體有害的“壞”膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇）及甘油三酯水平有所下降，同時使降低了的對身體有益的“好”膽固醇（高密度脂蛋白膽固醇）水平逐漸升高。因此，調(diào)節(jié)血脂水平，使其處于合理分布狀態(tài)和保持正常血清濃度，才是我們想要達到的目的。因此，近年來，已經(jīng)不再使用降脂治療之說，形成了調(diào)脂治療的新概念，調(diào)脂治療的藥物稱為調(diào)脂藥物。

調(diào)脂藥物的應用原則

12.血脂異常患者應在什么時候開始用藥治療？

血脂異常患者在決定采用藥物進行調(diào)脂治療時，需要全面了解患者冠心病及伴隨危險因素的情況。已有冠心病或周圍動脈粥樣硬化病的患者，處于冠心病高危狀態(tài)，應給予最積極的治療，可同時進行飲食治療和藥物治療；目前尚無冠心病或周圍動脈粥樣硬化病，但有除血脂異常以外的其他冠心病危險因素（性別、年齡、早發(fā)冠心病家族史、吸煙、高血壓、糖尿病）的患者，處于冠心病中危狀態(tài)，也應積極治療；目前無冠心病及周圍動脈粥樣硬化病，又無除血脂異常以外的其他冠心病危險因素的患者，處于冠心病低危狀態(tài)，尤其是年輕人及圍絕經(jīng)期的婦女，可先行調(diào)整飲食并改善生活方式，不必急于用藥，一般應在調(diào)整飲食及改善生活方式幾個月后療效不佳時才進行藥物治療。

13.使用調(diào)脂藥物的原則是什么？

調(diào)脂藥物的使用應按下述原則進行：

①明確診斷。首先檢查發(fā)現(xiàn)血脂異常者，在2～3 周內(nèi)復查，若仍屬異常，可確診為血脂異常。

②明確血脂異常類型，以決定使用哪種藥物進行治療。

③在決定采用藥物進行治療時，需要全面了解患者冠心病及伴隨的危險因素情況。決定開始藥物調(diào)脂治療以及擬定達到目標值時，需要同時考慮患者是否并存其他冠心病的主要危險因素（即除低密度脂蛋白膽固醇以外的危險因素），由此決定低密度脂蛋白膽固醇的目標值。

④定期檢查血脂是否達標。

⑤調(diào)脂藥物治療需個體化。

14.應用調(diào)脂藥物的注意事項有哪些？

應用調(diào)脂藥物時要注意下列問題：

①調(diào)脂藥物有一些不良反應，服藥前應詳細閱讀說明書，并在醫(yī)生指導下服藥，不可自行更改藥物和劑量；由其他疾病引起的繼發(fā)性血脂異常者，應同時積極防治原發(fā)病。

②服藥需長期堅持，才能穩(wěn)定調(diào)脂療效、防治冠心病等心腦血管并發(fā)癥。

③初次服藥1～3 個月內(nèi)復查血脂、肝腎功能、肌酸激酶（CK）等，長期治療過程中也應定期檢查以上項目，以便及時調(diào)整劑量，糾正不良反應。服用他汀類藥物應注意肌肉疼痛問題。

④服藥同時堅持飲食治療、運動鍛煉。

調(diào)脂藥物的應用

15.常用的調(diào)脂藥物有哪些？

常用的調(diào)脂藥物見附表3。

16.調(diào)脂藥物按其作用可分為幾大類？

按作用可分為兩大類。

①主要降低膽固醇的藥物

a.他汀類藥物：常用的有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀。

b.膽酸螯合劑：常用的有考來烯胺、考來替泊。

②主要降低甘油三酯的藥物

a.貝特類藥物：常用的有非諾貝特、吉非貝特、苯扎貝特。

b.煙酸類藥物：常用的有煙酸、阿昔莫司。

附表3 調(diào)脂藥物一覽表

17.怎樣合理選用調(diào)脂藥物？

調(diào)脂治療應在非藥物治療的基礎上，根據(jù)個體不同的情況，在醫(yī)生指導下選擇藥物。

①高膽固醇血壓：甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇正常，則首選他汀類藥物。

②高甘油三酯血癥：首選貝特類藥物。

③高密度脂蛋白膽固醇血癥：單純高密度脂蛋白膽固醇低下者應以非藥物治療為基礎，并可選用貝特類藥物、煙酸類藥物或膽酸螯合劑，其中以煙酸最為有效。

④混合型血脂異常：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇均增高。

a.甘油三酯升高，但＜3.4～4.5mmol/L，而總膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇很高，則首選他汀類藥物。

b.甘油三酯顯著升高，但＞5.65mmol/L，總膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇輕、中度升高，則應首選貝特類藥物。

選用調(diào)脂藥物可參考附表4。

他汀類藥物

18.什么是他汀類調(diào)脂藥物？它是如何發(fā)揮調(diào)脂作用的？

他汀類調(diào)脂藥物是目前應用最多的調(diào)脂藥物，他汀類藥物即羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，該類藥物的英文名稱是末尾都含有tatin，如洛伐他汀的英文名稱為Louastatin，詞尾音譯過來就是“他汀”，因此，就以“他汀類”代表此類藥物。

他汀類藥物能抑制HMG-CoA 還原酶的活性，減少肝臟膽固醇的合成，刺激低密度脂蛋白（LDL）受體的產(chǎn)生并加強血漿中LDL 的清除。目前認為他汀類藥物具有直接調(diào)脂作用外，還具有抗氧化、抗炎、抑制細胞增殖、免疫抑制、調(diào)節(jié)內(nèi)皮及血管舒縮功能、抑制血小板聚集和血栓形成等作用。

19.他汀類藥物有哪些特點？

他汀類藥物的特點如下：

①他汀類藥物能顯著降低血中的總膽固醇達22%～40%，特別是大幅度降低低密度脂蛋白膽固醇達18%～55%，同時還降低甘油三酯7%～35%，升高高密度脂蛋白膽固醇5%～15%，因此可以認為，他汀類藥物具有以降總膽固醇為主，全面調(diào)整血脂異常的作用。

②他汀類藥物可延緩或阻止冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊的發(fā)展，甚至使斑塊趨于縮小、消退，對嚴重病變尤為明顯。

③無論是有患冠心病危險因素的人或是冠心病患者，也無論他們的總膽固醇水平升高是否顯著，他汀類藥物均可顯著降低這些患者的冠心病發(fā)生率（如心絞痛、心肌梗死）、冠心病病死率、冠心病致殘率（如心力衰竭、嚴重心律失常），同時使其發(fā)生腦卒中的危險也明顯減小。近年來，研究者將他汀類藥物與其他幾類調(diào)脂藥物作比較，結果表明，他汀類藥物是目前唯一能大幅度降低血脂膽固醇（平均下降22.9%）和冠心病病死率、致殘率（下降約1/3）的藥物。

④近年來發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死后立即服用他汀類調(diào)脂藥物的患者，在發(fā)生心肌梗死后30 天內(nèi)意外事件（心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、猝死等）的發(fā)生率明顯低于不服用者。

⑤目前上市的他汀類藥物安全有效，可長期服用。如全球已有6000 萬以上的患者在服用阿托伐他汀。

20.他汀類調(diào)脂藥物除調(diào)脂外還有哪些作用和用途？

他汀類調(diào)脂藥物卓越療效，不僅來自對血脂的調(diào)整，還得益于許多其他作用。

①改善血管內(nèi)皮功能，促進與血管內(nèi)皮功能有關的血管擴張。

附表4 調(diào)脂藥物的選用參考

②抗氧化作用，減少氧化低密度脂蛋白的形成，從而有助于減少粥樣斑塊脂質(zhì)侵入血管內(nèi)膜，抑制斑塊發(fā)展。

③抗炎作用，研究表明粥樣硬化斑塊的發(fā)生與發(fā)展實際上是一個炎性過程，尤其是在斑塊變得不穩(wěn)定、破裂，形成血栓，最終導致心絞痛、急性心肌梗死甚至猝死的過程中，炎癥起著極為重要的作用。最近，他汀類藥物的抗炎作用也受到了其他學科（如風濕科）醫(yī)生們的注意。

④抑制或破壞影響粥樣斑塊穩(wěn)定性的某些酶，從而有益于穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，減少冠心病急性事件的發(fā)生。

⑤抑制斑塊內(nèi)纖維組織增生，延緩斑塊發(fā)展。

⑥抗凝、抗血栓作用。

基于以上，他汀類藥物有以下用途：

①防治心腦血管?。憾鄠€大規(guī)模臨床實驗表明，作為冠心病一級、二級預防用藥，可使冠心病發(fā)生率降低25%～60%，死亡危險性降低30%。還可顯著降低心絞痛和腦血管意外發(fā)生的危險，減少介入冠狀動脈旁路移植和冠狀動脈造影的概率。目前認為，他汀類藥物是唯一能降低冠心病患者總病死率的藥物。他汀類藥物用于動脈瘤，還可直接作用于瘤體壁細胞，增加瘤體壁的堅固性，使其不易破裂。以往認為，動脈硬化一旦形成，就無治愈的可能，只能逐漸加重，最新研究表明：強化調(diào)脂可能逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化，這就動搖了動脈粥樣硬化不可治愈的傳統(tǒng)觀念。

②保護腎臟：他汀類藥物可通過減少脂代謝異常而減輕腎臟損傷，又可直接作用于腎臟，減低腎臟損傷，減輕腎小球硬化，延緩腎功能衰竭，特別是對糖尿病腎病有較好的療效。

③治療骨質(zhì)疏松：他汀類藥物可促進骨的形成，增加骨密度，修復骨的細微結構，使骨骼健壯，降低骨折危險。有研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可使骨折發(fā)生率降低45%；即使短期應用，也對骨骼有保護作用。

④治療膽汁性肝硬化：近期研究認為，他汀類藥物有抗纖維化作用，可用于治療膽汁性肝硬化。

⑤防治老年癡呆癥：有人在調(diào)脂研究中發(fā)現(xiàn)，膽固醇高的老年人應用他汀類藥物，患老年性癡呆的可能性比不用者低70%。

21.他汀類藥物與哪些藥物或食物有不良反應？

多數(shù)他汀類藥物由肝臟細胞色素酶P450（CY P450）進行代謝，因此，同其他與細胞色素酶藥物代謝系統(tǒng)有關的藥物或食物合用時會發(fā)生不良反應。如聯(lián)合應用他汀類和貝特類藥物會增加發(fā)生肌病的危險。例如吉非貝齊通過抑制細胞色素氧化酶（P450-3A4）而升高他汀類藥物濃度，還可能抑制他汀類藥物葡糖醛酸化，從而導致不良反應發(fā)生。

可干擾他汀類藥物代謝的藥物如下。

①藥酶誘導劑：苯妥因、巴比妥類、利血平、曲格列酮、卡馬西平。

他汀類藥物與上述藥物合用，可使上述藥物血藥濃度降低，作用減退。

②藥酶抑制劑：酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、大環(huán)內(nèi)酯類、三環(huán)類抗抑制藥、環(huán)孢素、硫氮?酮、維拉帕米、胺碘酮、皮質(zhì)激素類、蛋白酶抑制劑。

上述藥物與他汀類藥物合用時，會使他汀類藥物的血藥濃度升高，易引起肌病。

他汀類藥物還不宜與下列食品同服：葡萄柚（西柚）、胡柚、佛手、白酒。上述食品如與他汀類藥物同用，則可在肝藥酶的影響下，使他汀類藥物血藥濃度升高，從而引起肌病或使轉(zhuǎn)氨酶升高。

22.常用的他汀類調(diào)脂藥物有哪些？其各自特點是什么？如何應用？

①洛伐他汀：商品名為美降之，為第一個上市的他汀類藥物，能使膽固醇合成減少，也能降低低密度脂蛋白膽固醇，增高高密度脂蛋白膽固醇，降低甘油三酯，對以膽固醇升高為主的混合型血脂異?；颊?，服用本品也能有效。另外，還可促進動脈粥樣硬化病變的消退。

常用量為每天晚飯后服10～20mg，連用4 周無顯效，可加至40mg，最大日用量不超過80mg。

②辛伐他?。荷唐访娼抵?。本品對于HMG-CoA 還原酶的抑制強度是洛伐他汀的2 倍；在相同劑量下，其降低膽固醇的作用比洛伐他汀稍強。本品中度降低TG 和升高HDL-C。治療2 周，可見療效，4～6 周達高峰。

常用劑量為每天1 次，10～20mg，晚餐后服用（有利于吸收），最大劑量每天不超過80mg。

③普伐他汀：商品名為普拉固。本品作用與洛伐他汀相同，每天口服10mg和20mg，就可使LDL-C 分別降低20%和31%，其作用比洛伐他汀弱。普伐他汀還具有獨特的非降脂作用，可穩(wěn)定斑塊，減少血小板血栓形成，恢復內(nèi)皮功能，減少炎癥反應，因此對心臟起保護作用，由于本品具有以上作用，因而可防治冠狀動脈粥樣硬化和冠心病。

本品主要用于單用飲食不能控制的高膽固醇血癥。口服，每天10mg，每天1 次或分2 次。最高劑量為每天20mg。

④氟伐他?。荷唐访麨閬磉m可。在高膽固醇血癥和混合性血脂紊亂的患者中，本品可以減少總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯水平，增加高密度脂蛋白膽固醇水平，在使用藥物2 周內(nèi)出現(xiàn)良好治療效果，另外，本品還能延緩患者冠狀動脈粥樣硬化的進展。

常用劑量為一次20～40mg，每天1 次，晚餐時或睡前服。

⑤阿托伐他?。荷唐访麨榱⑵胀祝且环N新型合成的他汀類調(diào)脂藥物，是全世界應用最廣泛的調(diào)脂藥物，它對降低TC、LDL-C 的作用優(yōu)于上述的幾個他汀類藥，它有明顯的調(diào)脂療效，通過阻斷肝臟中生產(chǎn)膽固醇酯的作用，使血液中膽固醇降低，特別是降低LDL-C。另外，它還有抗動脈粥樣硬化的作用，減少脂質(zhì)浸潤和泡沫細胞的形成，穩(wěn)定斑塊，防止動脈粥樣硬化斑塊破裂的作用，故用于治療高膽固醇血癥和混合型高脂血癥，也用于冠心病、腦卒中的防治。

常用量為成人一次口服10～20mg，每天1 次，晚餐時服用。劑量可按需要調(diào)整，最大劑量不超過每天80mg。

23.他汀類調(diào)酯藥物有哪些不良反應？

大多數(shù)人對他汀類藥物的耐受性良好。其一般的不良反應包括頭痛、失眠、抑郁，以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。其主要的不良反應有兩個方面，即對肝臟和肌肉的損害。

大約有10%的患者服用他汀類藥物后會引起肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，可升高到正常值3 倍以上，服藥劑量大則轉(zhuǎn)氨酶升高的可能性也大；劑量小，升高的可能性也小些，在轉(zhuǎn)氨酶升高的情況下，如立即停藥，通常在2～3 個月之內(nèi)，就可恢復至正常水平。

他汀類藥物最嚴重的不良反應是肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌痛癥狀，并伴CK 升高。橫紋肌溶解指有肌肉癥狀，伴CK 顯著升高超過正常上限的10 倍，常有褐色尿和肌紅蛋白尿，甚至出現(xiàn)急性腎壞死，嚴重者可引起死亡。

24.什么是他汀類調(diào)脂藥物引起的肌??？

他汀類調(diào)脂藥物的不良反應之一是引起肌病。肌病是涉及肌肉的疾病，可以是獲得性，也可以是遺傳性。肌病損害的是肌肉組織，大部分會影響全身肌肉。肌炎是常見的一種肌病，肌痛是其癥狀之一。肌痛時僅肌肉疼痛或無力，不伴隨肌酸激酶升高；肌炎則在具有肌痛癥狀的同時還有肌酸激酶升高。絕大多數(shù)肌病首先出現(xiàn)在近軀干的部位，如胸部肌肉、上肢骨端和大腿肌肉，有可能發(fā)展為橫紋肌溶解。患者如服用他汀類藥物后出現(xiàn)肌痛癥狀，應立即告訴醫(yī)生。

25.什么是他汀類調(diào)脂藥物引起的橫紋肌溶解癥？

當患者服用他汀類調(diào)脂藥物后，發(fā)生了肌病，患者沒有重視或醫(yī)生未能正確診斷，如繼續(xù)服藥，則可能進一步導致肌肉溶解和腎功能衰竭，也就是橫紋肌溶解癥。這種疾病可因肌肉細胞產(chǎn)生毒性物質(zhì)而導致腎損害。其癥狀包括肌痛癥狀，同時伴有肌酸激酶（CK）明顯升高，超過正常上限（男性15～105U/L，女性10～80U/L）的10 倍，肌酐升高，出現(xiàn)棕色尿和肌紅蛋白。肌紅蛋白是骨骼肌里一種含鐵的色素，當骨骼肌被破壞時，肌紅蛋白被釋放到血液里，肌紅蛋白會被腎臟濾過，因而有可能堵塞腎組織，肌紅蛋白分解成某些有毒物質(zhì)，也會導致腎功能衰竭而死亡。橫紋肌溶解癥發(fā)生率為1/10000，可發(fā)生在任何年齡、性別和人種身上。

26.如何防范他汀類調(diào)脂藥物引起的肌??？

防范他汀類調(diào)脂藥物引起肌病應注意以下幾個問題：

①嚴格掌握適應證：在用其他冶法無效且膽固醇水平超過7.8mmol/L 時方考慮用該藥。

②必須從小劑量開始：從小劑量開始服用，藥物調(diào)整時間當在4 周左右，尤其增大劑量時，必須有4 周以上的間隙時間。

③服用前應測肌酸激酶（CK），特別是70 歲以上老人。

④用藥過程中出現(xiàn)肌痛、肌無力，應考慮藥源性肌病的可能，應及時告訴醫(yī)生并停藥。

27.應用他汀類調(diào)脂藥物引起肌酸激酶（CK）升高對臨床有何指導意義？

不同的他汀類藥物引起肌肉不適的發(fā)生率不同，嚴重者發(fā)生率極微（＜10/1000000）；除肌病易感患者外，不一定要測CK。

肌痛、無力癥狀可以耐受者，CK 升高小于正常值5 倍者（輕度升高），可維持原劑量或減量；CK 值升高大于5 倍正常值的患者（中度），應暫停用藥。

肌痛或無力嚴重者，無論CK 水平如何，應停用他汀類調(diào)脂藥物，待癥狀消失后再以小劑量試用，或換用其他藥物。

肌肉損害最經(jīng)常發(fā)生于合并多種疾病和（或）使用多種藥物治療的患者，當使用大劑量他汀類藥物或與其他藥物合用時，肌炎發(fā)生率增加，這些藥物包括貝特類、煙酸類、大環(huán)內(nèi)酯類、環(huán)孢素、某些抗真菌藥。因此，使用上述藥物時，應測CK 值。

橫紋肌溶解時CK 顯著升高超過正常上限10 倍和肌酐升高，常伴有褐色尿和肌紅蛋白尿。