中西醫(yī)結(jié)合介入灌注治療中早期股骨頭缺血壞死的臨床效果評價及影像研究

張彥彩，繆文捷

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

中西醫(yī)結(jié)合介入灌注治療中早期股骨頭缺血壞死的臨床效果評價及影像研究

張彥彩，繆文捷

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

目的 比較不同藥物組合灌注治療中早期股骨頭缺血壞死的效果。方法 按就診時間的前后隨機(jī)將患者分成A、B、C 3組各20髖，經(jīng)皮經(jīng)股動脈穿刺插管至患髖股骨頭供血動脈旋股內(nèi)動脈、旋骨外動脈、閉孔動脈血管，A組灌注藥物：罌粟堿30～120mg+尿激酶30～60萬U+山莨菪堿20～60mg+丹參注射液30～60ml；B組灌注藥物：罌粟堿30～120mg+川芎嗪注射液60～100ml+山莨菪堿20～60mg+丹參注射液30～60ml+低分子右旋糖苷60～120ml；C組灌注藥物：罌粟堿30～120mg+紅花注射液20～60ml+山莨菪堿20～60mg+路路通注射液20～60ml。每髖灌注治療2～3次，第二次與第一次間隔2周，第三次與第二次間隔3個月，同時外敷消定膏（本院自制藥，主要功效為活血化瘀、消腫止痛），內(nèi)服損傷散（本院自制藥，主要功效為舒筋活血、消瘀止痛）3個月，跟蹤觀察6個月至2年，就患髖疼痛和功能改善、血管數(shù)目變化、X線病變變化、同位素掃描變化對比分析進(jìn)行療效評價。結(jié)果 3組患髖疼痛和功能受限均得到改善，血管增多，囊變區(qū)縮小，骨質(zhì)修復(fù)，但B組明顯優(yōu)于A、C組（P＜0.05）。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合介入灌注能提高治療中早期股骨頭缺血壞死優(yōu)良率。

股骨頭缺血壞死；中西醫(yī)結(jié)合；血管灌注

股骨頭缺血壞死（ANFH）是骨科常見病，也是難治癥，以往臨床保守治療缺乏有效方法。近年來，隨著介入治療的廣泛開展，針對ANFH的發(fā)病機(jī)制（主要為股骨頭供血血管血流淤滯），應(yīng)用介入治療的方法將溶通藥物直接灌注到患髖股骨頭供血血管內(nèi)，達(dá)到動靜脈血流通暢、供氧充足、壞死骨修復(fù)的目的，取得了比較滿意的療效。從2005年2月至2008年12月我們用A、B、C 3組藥物灌注治療中早期ANFH各20髖，跟蹤隨訪6個月至2年,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例60髖，女9髖、男51髖，年齡18～51歲，平均29.5歲，病程4個月～10年。其中57髖經(jīng)X線檢查確診，3髖有臨床癥狀但X線檢查為陰性者經(jīng)核素掃描確診。按Ficat標(biāo)準(zhǔn)[1]X線分期：Ⅰ期9髖，Ⅱ期51髖。發(fā)病原因：應(yīng)用激素史38髖，有酗酒史7髖，有外傷史12髖，不明病因3髖。臨床癥狀：所有病例均患髖疼痛，外展內(nèi)旋功能受限，直腿抬高受限，19髖合并屈曲功能受限，肌肉萎縮3髖。

1.2 方法

全部病例均采用Seldinger技術(shù)經(jīng)對側(cè)股動脈穿刺插管，導(dǎo)管選用5.0F Cobra管，將導(dǎo)管超選擇插入旋股內(nèi)、外動脈和閉孔動脈，先行靶動脈的血管造影，觀察股骨頭血液供給情況，然后灌注藥物。A組灌注藥物：罌粟堿30～120mg+尿激酶30～60萬U+山莨菪堿20～60mg+丹參注射液30～60ml；B組灌注藥物：罌粟堿30～120mg+川芎嗪注射液60～100ml+山莨菪堿20～60mg+丹參注射液30～60ml+低分子右旋糖苷60～120ml；C組灌注藥物：罌粟堿30～120mg+紅花注射液20～60ml+山莨菪堿20～60mg+路路通注射液20～60ml。各組病例每髖灌注治療2～3次，第二次與第一次間隔2周，第三次與第二次間隔3個月，同時外敷消定膏（本院自制藥，主要功效為活血化瘀、消腫止痛），內(nèi)服損傷散（本院自制藥，主要功效為舒筋活血、消瘀止痛）3個月，輔以功能鍛煉操進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉，并盡量避免負(fù)重3個月以上。

2 結(jié)果

本組60髖ANFH患者，全部進(jìn)行跟蹤觀察，觀察時間最短6個月，最長2年。對FicatⅠ期ANFH病例采用核素掃描進(jìn)行對比觀察，對FicatⅡ期病例用X線進(jìn)行對比觀察。按照1995年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)會在遼寧省丹東市首屆骨壞死學(xué)會上制定的成人股骨頭缺血壞死療效評價標(biāo)準(zhǔn)[2]，對本組病例進(jìn)行療效評定，主要由4項（疼痛25分，功能18分，關(guān)節(jié)活動度17分，X線評價40分）得分來全面分析髖關(guān)節(jié)的功能。療效得分優(yōu)：＞90分，良：75～89分，可:60～74分，差＜60分（結(jié)果見表 1）。

表1 各組治療前后對比（±s）

表1 各組治療前后對比（±s）

注：*經(jīng)t檢驗,各組治療前后分?jǐn)?shù)差比較有顯著性意義（P＜0．05）

分期 髖數(shù)（n） 治療前（分） 治療后（分） 差值A(chǔ)組Ⅰ期Ⅱ期B組Ⅰ期Ⅱ期C組Ⅰ期Ⅱ期13．33±3．11 25．89±9．11 22．50±0．50 41．23±8．51 13．00±3．00 21．69±7．90 3 17 2 18 3 17 78．00±0．67 55．94±5．72 77．50±0．50 54．56±7．27 77．75±0．75 55．94±6．20 91．33±2．44*81．53±7．09*100．00±0．00*93．50±5．11*90．75±2．25*77．63±7．55*

從表1可以看出,A、B、C 3組藥物對中早期ANFH均有顯著療效，優(yōu)良率在90%以上,而B組療效較A、C組更加顯著，優(yōu)良率為 100．00%。

以上3組中Ⅰ期病例診斷和治療后對照均采用核素掃描判定，治療后原來的核缺損恢復(fù)正常（如圖1、圖2）；Ⅱ期病例用X線進(jìn)行治療前后對比，治療后壞死囊變區(qū)消失或減少，新骨填充（如圖3、圖4）；從治療前后血管造影看，經(jīng)介入治療后股骨頭區(qū)域的血管數(shù)目明顯增多，血管增粗、延長，染色增強(qiáng)（如圖5、圖6），但3組藥物治療在血管改變上差別不明顯。

圖1 治療前后核素掃描對比

圖2 治療前后X線對比

圖3 治療前后血管造影對比

3 討論

3.1 ANFH的發(fā)病機(jī)制

研究表明，創(chuàng)傷、應(yīng)用激素和酗酒是引起ANFH的三大主要因素，因這3個因素發(fā)病的病例占ANFH病例的93%以上[1]。創(chuàng)傷是因為骨內(nèi)外動脈斷裂、血栓栓塞造成股骨頭急性缺血而發(fā)生壞死，或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起股骨頭局部血管通透性增高，血漿滲出，使血流變慢、血液粘滯、血液灌注受阻，造成股骨頭慢性缺血而發(fā)生壞死。應(yīng)用激素和酗酒發(fā)生ANFH的機(jī)制學(xué)說眾多[2]，其中以脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說和血管內(nèi)凝血學(xué)說為主。其理論依據(jù)為：（1）激素的使用和酗酒可以引起脂質(zhì)代謝紊亂，血中游離脂肪酸增加，在局部形成脂肪栓塞。（2）激素的使用和酗酒可以引起細(xì)小血管內(nèi)皮損傷，管壁膠原暴露，血小板在局部聚集，釋放TXA2，血栓形成；另外，由于血管內(nèi)皮的損傷，PGA2釋放減少，導(dǎo)致局部血管攣縮，血栓形成[3]。由于股骨頭血管是終末血管，側(cè)枝循環(huán)很少，一旦血供受阻就會影響股骨頭的營養(yǎng)而導(dǎo)致骨細(xì)胞或骨髓細(xì)胞的缺血缺氧壞死。

3.2 介入灌注治療的機(jī)理

由于ANFH發(fā)病機(jī)制主要為血管痙攣、栓子形成、微循環(huán)障礙,因此解痙、溶栓、改善微循環(huán)是治療ANFH的關(guān)鍵。中醫(yī)中藥、理療按摩、體外反搏等可以不同程度改善組織的血液供應(yīng)，緩解臨床癥狀，但口服、靜脈給藥方式藥物分布全身，靶器官的藥物濃度和作用十分有限，而且至今尚未發(fā)現(xiàn)某種藥物能在股骨頭產(chǎn)生濃聚，而外部作用對細(xì)微的血管藥效甚微。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，1994年血管介入灌注治療技術(shù)被應(yīng)用于ANFH的治療[4]。選擇股骨頭、頸的主要供血血管（旋股內(nèi)動脈、旋股外動脈、閉孔動脈）灌注解痙溶栓藥，因其藥物作用的直接性、局部藥物高濃度、藥物作用的首過效應(yīng)等[5]，對治療ANFH取得了一定效果，從而為ANFH的治療開辟了一條介于手術(shù)和非手術(shù)之間的途徑。但由于ANFH發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性和目前尚無特效治療藥，藥物的選擇和協(xié)同配伍是治療顯效的關(guān)鍵，因此我們對臨床常用解痙、溶栓、改善微循環(huán)的中西藥物進(jìn)行搭配，進(jìn)行分組灌注治療，通過6個月至2年的跟蹤觀察和臨床分析，遴選出最佳的一組藥物，即B組組合。本組藥物具有解痙、溶栓、改善微循環(huán)的協(xié)同作用，西藥罌粟堿、山莨菪堿強(qiáng)烈、快速擴(kuò)血管、解痙，中藥川芎嗪、丹參平和、緩慢消瘀抗凝，降低血液粘滯度，改善微循環(huán)，再加以低分子右旋糖苷降低血小板粘滯性，抑制紅細(xì)胞凝聚，進(jìn)一步疏通微循環(huán)，協(xié)同發(fā)揮作用，明顯改善了股骨頭的血供。另外，輔以本院自制內(nèi)服活血化瘀藥損傷散、外敷活血消瘀藥消定膏，加之功能鍛煉，里應(yīng)外和，綜合治療，徹底疏通了股骨頭血供的淤滯，使得股骨頭血供恢復(fù)正常，營養(yǎng)供應(yīng)充足，壞死骨吸收，新骨形成，對中早期ANFH的治愈率為95．28%。

3.3 介入灌注治療注意事項

3.3.1 明確診斷,明確病因，合理選擇病例（1）早期ANFH在X線上無典型改變，對具有臨床癥狀但X線無陽性改變者，應(yīng)選用核素掃描或MRI檢查，以做到早期診斷、早期治療。（2）介入灌注治療并不適合所有病因的ANFH患者,如全身結(jié)締組織疾病所致ANFH，介入灌注治療不能解除結(jié)締組織疾病始動病因，疏通股骨頭局部血液循環(huán)只是治標(biāo)而不治本，只能達(dá)到暫時緩解癥狀的作用，因此對全身結(jié)締組織疾病引起的ANFH在應(yīng)用介入治療應(yīng)因慎重。

3.3.2 嚴(yán)格約束患者自我行為 ANFH治療后血管再通，血供充足，壞死骨吸收，新骨形成，但新骨較軟弱，受壓力容易塌陷，且修復(fù)能力越強(qiáng)，塌陷率越高[6]。因此術(shù)后3個月內(nèi)必須拄拐避免負(fù)重，但在避免負(fù)重的同時必須配合床上功能鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，同時防止肌肉萎縮。另外，患者術(shù)后應(yīng)忌酒。

3．3.3 后續(xù)治療不可少 由于介入治療是一次性給藥，藥物作用時間相對較短，術(shù)后需配合口服或靜脈給予活血化瘀藥維持藥效，以提高治愈率。

[1]Ficat RP.Idiopathic bone necrosis of the femoral head[J].Bone and Joint Surg（Am），1985，17:3～8.

[2]許楠，李明凱.介入治療股骨頭缺血壞死300例的臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2001，17（10）：934～936.

[3]程少丹，李武軍，楊豪，等.激素性股骨頭壞死發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中醫(yī)正骨，2002，14（7）：51～53.

[4]姜西靜，安翠華，王宏，等.經(jīng)皮穿刺股骨頭供血動脈內(nèi)藥物灌注治療股骨頭缺血性壞死的臨床觀察[J].放射學(xué)實踐，2001，16（3）：151～153.

[5]李喜東，褚建國，范力軍，等.股骨頭缺血壞死的介入治療[J].中華放射學(xué)雜志，1995，29（11）：753～756.

[6]蔣垚，李蓓君，王智興，等.股骨頭缺血壞死的實驗研究[J].中華骨科雜志，1985，5（1）：52～55.

R681.8

B

1671-1246（2010）07-0136-03

注：本文為甘肅省自然科學(xué)基金資助項目（ZS031-A25-066-E）