多節(jié)段脊髓型頸椎病前后路手術(shù)治療的比較

尹朝信 顏愛民 劉文和

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于頸椎椎體及相關(guān)軟組織結(jié)構(gòu)退變而導(dǎo)致的椎管狹窄、脊髓壓迫和脊髓繼發(fā)性損害疾病。對2～4個(gè)節(jié)段的CSM采用前路手術(shù)還是后路手術(shù)還存在爭議[1,2]。本研究就2003年1月至2009年1月手術(shù)治療多節(jié)段CSM患者68例，前路減壓植骨內(nèi)固定33例，后路全椎板切除減壓術(shù)或單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療35例的臨床治療效果進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

68例患者中頸部疼痛32例，四肢疼痛34 例；上肢麻木無力及手部精細(xì)動作困難34 例；步態(tài)困難或下肢痙攣33 例，下肢麻木無力38例；腹部束帶感43例，尿頻、排大便困難11例；有外傷史31 例。臨床檢查：①運(yùn)動功能：手內(nèi)在肌雙側(cè)萎縮47例，單側(cè)萎縮21例，雙上肢肌力減退35例，單側(cè)13例；股四頭肌萎縮15例；②感覺減退：56例；③反射：上肢肌張力增高31例，下肢肌張力增高39例，腹壁反射減弱或消失20例，雙上肢腱反射亢進(jìn)54例，單側(cè)13例，下肢腱反射亢進(jìn)48例，髕陣攣34例，踝陣攣33例；④病理征：雙側(cè)Hoffmann 征陽性35例，單側(cè)11 例，Babinsky 征陽性32例。

前路手術(shù)組（A組）：33例，其中男20例，女13例，年齡44～63歲，平均52 歲。2個(gè)節(jié)段受累11 例，3個(gè)節(jié)段受累22 例。MRI證實(shí)病變節(jié)段：C3～C55例，C4～C66例，C3～C611例，C4～C77例，C5～T14例。癥狀時(shí)間50d～7年，平均14.37個(gè)月，病史＜1年者20例，1～3年10例，＞ 3 年3例。

后路手術(shù)組（B組）：35例，其中男19例，女16例，年齡48～65歲，平均55歲。3個(gè)節(jié)段受累24例，4個(gè)或4個(gè)以上節(jié)段受累11例。MRI證實(shí)病變節(jié)段：C3～C615例，C4～C711例，C3～C76例，C3～T13例。頸椎后路行全椎板切除減壓術(shù)15例，單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)20例。癥狀時(shí)間20d～8年，平均16.58個(gè)月，病史＜1年者17例，1～3年13例，＞3年5例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 前路手術(shù)組（A組）

取頸側(cè)方切口入路，顯露病變節(jié)段的頸椎，優(yōu)先選擇受壓最嚴(yán)重的平面用環(huán)鋸法或咬骨鉗進(jìn)行椎體次全切，相對次要的間隙進(jìn)行椎間盤切除。所有病例均行椎間植骨融合內(nèi)固定，33例中自體髂骨塊植入12例，植入Cage骨籠自體骨混合同種異體骨11例，鈦網(wǎng)加自體骨混合同種異體骨植骨10例；長節(jié)段自鎖頸椎前路鋼板內(nèi)固定，其中Orion鋼板10例，Zephir鋼板13例，Codman鋼板10例。

1.2.2 后路手術(shù)組（B組）

取頸后正中切口入路，全椎板切除減壓15例，顯露兩側(cè)椎板（范圍超過病變節(jié)段的上、下各一椎板）至兩側(cè)小關(guān)節(jié)，咬除其棘突及兩側(cè)椎板；單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)20例，剝離椎旁肌達(dá)關(guān)節(jié)突外緣，部分切除C3～C7棘突，作左側(cè)開門，右側(cè)絞鏈椎管擴(kuò)大成形，開槽部位位于小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣開門角度約60°處，開門后C3～C7殘余棘突用10號絲線固定于右側(cè)頭頸半棘肌，利用自體棘突骨植骨，術(shù)后負(fù)壓引流，頸托固定3 個(gè)月。

表1 JOA評分、恢復(fù)率、硬脊膜囊矢狀徑和膨脹回復(fù)率比較（±s）

表1 JOA評分、恢復(fù)率、硬脊膜囊矢狀徑和膨脹回復(fù)率比較（±s）

*A組vs B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

JOA評分 恢復(fù)率(%) 硬脊膜囊矢狀徑(mm)膨脹回復(fù)率(%)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A組 9.15±1.41 13.72±1.22 58.28±7.26 5.65±0.74 9.65±1.84 45.62±6.52(n=33)(4～12)(8～16)* (41.33～85.35)* (3.4～7.6)(7.2～13.7)* (32.52～56.72)*B組 9.32±1.24 12.25±1.52 42.74±5.86 5.24±1.25 8.57±1.54 37.64±5.77(n=35)(4～13)(7～16)(30.54～74.24)(3.5～7.4)(6.6～11.3)(28.83～52.04)

1.3 療效判定

術(shù)后隨訪6個(gè)月～4年2個(gè)月，平均1年11個(gè)月，復(fù)查術(shù)后X線、CT和MRI片。用JOA評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分并計(jì)算恢復(fù)率，恢復(fù)率=（術(shù)后JOA分-術(shù)前JOA分）/（17-術(shù)前JOA分）×100%。測量術(shù)前術(shù)后MRI片上脊髓最大壓迫處硬脊膜囊矢狀徑并計(jì)算膨脹回復(fù)率，膨脹回復(fù)率=（術(shù)后硬脊膜囊矢狀徑-術(shù)前硬脊膜囊矢狀徑）/術(shù)后硬脊膜囊矢狀徑×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對前路和后路手術(shù)組術(shù)前JOA評分、術(shù)后JOA評分、恢復(fù)率、硬脊膜囊矢狀徑和膨脹回復(fù)率進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

術(shù)前JOA評分，術(shù)前脊髓最大壓迫處硬脊膜囊矢狀徑，A、B組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

術(shù)后JOA評分和恢復(fù)率，硬脊膜囊矢狀徑和膨脹回復(fù)率，A、B組之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），前路手術(shù)組優(yōu)于后路手術(shù)組，見表1。

前路手術(shù)組所有病例植骨均融合，融合率100%，融合時(shí)間3～6個(gè)月，平均5.67個(gè)月，無鋼板螺釘松動斷裂，未見植骨不融合。

3 討 論

對于CSM，外科手術(shù)的主要目的是去除造成脊髓受壓和損害的致壓物。前路減壓植骨融合術(shù)已被認(rèn)為是治療CSM較好的手術(shù)方式之一，不但可以直接解除脊髓腹側(cè)致壓物的壓迫，而且還可以同時(shí)行椎體間植骨融合術(shù)，有效地恢復(fù)退變頸椎節(jié)段的高度，配合其他的內(nèi)固定器械同時(shí)使用還可以擴(kuò)大頸椎間孔。植骨融合的區(qū)域位于頸椎的椎體之間，受到壓力作用后，可以促進(jìn)植骨面與椎體骨性愈合。由于以上特點(diǎn)，該手術(shù)方法已被廣泛用于多節(jié)段的CSM、頸椎間盤突出癥等手術(shù)治療中[3]。CSM是由于椎間盤退變、椎體后緣骨贅增生所致，大多存在椎間隙狹窄、椎間高度降低，造成后縱韌帶及黃韌帶皺褶并對脊髓產(chǎn)生壓迫。由于CSM病的致壓物大多來自椎管前方，頸前路減壓是其最直接和最為有效的治療方法。雖然頸前路減壓治療多節(jié)段CSM見于大量文獻(xiàn)報(bào)道[4,5]，但融合節(jié)段鄰近椎間盤應(yīng)力集中的問題已引起了脊柱外科醫(yī)師的關(guān)注[6]；并且發(fā)現(xiàn)融合節(jié)段的多少直接影響著頸椎間盤退變的程度，一次融合的椎體越多，頸椎間盤退變就越明顯；特別是當(dāng)病變范圍超過2個(gè)以上節(jié)段時(shí)，鈦板和鈦網(wǎng)的長度需相應(yīng)增加，給手術(shù)設(shè)計(jì)和實(shí)際操作帶來困難，同時(shí)過長節(jié)段的植骨還可能降低骨融合率及穩(wěn)定性。正因?yàn)槿绱?，所以本資料中前路減壓組（A組）病變范圍均在3個(gè)節(jié)段以內(nèi)（次全切除2個(gè)椎體、3間隙減壓），而3個(gè)節(jié)段以上的病變，筆者認(rèn)為應(yīng)選擇后路減壓。

后路手術(shù)擴(kuò)大椎管，脊髓神經(jīng)后移，間接減壓，因其脊髓前方致壓物未解除，對脊髓前壓跡減輕少，前方受壓的脊髓仍不能獲得很好的膨脹。后路椎板切除減壓還破壞了頸椎的解剖結(jié)構(gòu)和正常生物力學(xué)性能，增加了不穩(wěn)定因素。這可能是前路手術(shù)組療效較后路手術(shù)組優(yōu)良的原因。發(fā)育性椎管狹窄、后縱韌帶骨化（OPLL）致廣泛椎管狹窄、黃韌帶肥厚者、多節(jié)段CSM合并OPLL或頸椎管狹窄的病例不宜行頸前路手術(shù)，則考慮進(jìn)行后路手術(shù)術(shù)式[7]。

生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，前路鋼板可以有效地提高前路多節(jié)段頸椎融合的穩(wěn)定性，多孔長節(jié)段頸椎前路鋼板跨3～4個(gè)節(jié)段內(nèi)固定，縱行排列的螺釘可以固定各節(jié)段椎體的兩側(cè)和椎間植骨塊間的界面使鋼板體應(yīng)力分布均勻，應(yīng)力的分散有效地防止了鋼板的斷裂和移位，多螺釘內(nèi)固定有效地分散了在上下端椎體的應(yīng)力從而防止了鋼板螺釘?shù)乃蓜印＝谳^多的文獻(xiàn)報(bào)道了對節(jié)段CSM行前路減壓植骨與鋼板固定的療效，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定能恢復(fù)和維持頸椎生理曲度和頸椎前柱的高度，減壓節(jié)段頸椎取得堅(jiān)強(qiáng)的骨性融合是解決脊柱穩(wěn)定性的主要步驟之一，并直接或間接地影響手術(shù)近期和遠(yuǎn)期療效[8,9]。本組病例中，前路手術(shù)組均未出現(xiàn)植骨塊移位和塌陷，無鋼板螺釘松動斷裂，融合時(shí)間3～6個(gè)月（平均5.25個(gè)月），所有病例植骨均融合，融合率100%，手術(shù)療效前路減壓內(nèi)固定優(yōu)于后路減壓手術(shù)組。

總之，合理地選擇病例，根據(jù)不同病例的特點(diǎn)科學(xué)地制訂手術(shù)方案，是獲得滿意療效的關(guān)鍵。前路減壓應(yīng)控制在3個(gè)節(jié)段以內(nèi)，過長的減壓融合節(jié)段，不利于恢復(fù)頸椎的生理曲度，甚至還可能會造成鄰近節(jié)段的間盤退變，鈦網(wǎng)向椎體內(nèi)塌陷而出現(xiàn)后凸，以至影響頸椎的穩(wěn)定性。后路減壓因節(jié)段長、范圍廣，對頸椎正常結(jié)構(gòu)的中后柱破壞較大，應(yīng)行相應(yīng)的內(nèi)固定。側(cè)塊螺釘固定簡單易行，可以較好地恢復(fù)頸椎生理曲度，且因內(nèi)置物所占的空間相對較少，能預(yù)留一定的植骨床面，有利于植骨融合[10]。本組資料表明，只要病例選擇得當(dāng)，兩種術(shù)式的均可以取得令人滿意的療效。

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