高等院校結(jié)核病防治措施的探索

劉慶福

(山東省泰安市結(jié)核病防治中心 泰安 271000)

大學(xué)生是一個(gè)年齡段非常集中的特殊群體,18～23歲年齡段正處于體質(zhì)發(fā)育、內(nèi)分泌系統(tǒng)變化較大的青春后期,同時(shí)該年齡段處于結(jié)核病發(fā)病上升階段,該群體來源于全國各地,包括農(nóng)村和城鎮(zhèn),各地區(qū)經(jīng)濟(jì)、人文、習(xí)俗不同,特別是各地區(qū)結(jié)核病疫情差距大,到泰安上學(xué)后集體生活,環(huán)境變化大,存在不適應(yīng)現(xiàn)象,易于造成結(jié)核病的傳播和流行。為此,我中心于2003—2007年對(duì)泰安市10所高等院校的結(jié)核病防治措施進(jìn)行了探索,報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2003—2007年泰安市10所高等院校入校新生121876名。18～19歲占79.6%,男女之比為55.6∶44.4,56%的學(xué)生來源于山東,44%來源于23個(gè)省市和地區(qū),較多的來源于河北、河南、山西等。

1.2 方法

1.2.1 填寫調(diào)查表 由學(xué)生自己填寫統(tǒng)一的《大學(xué)生健康調(diào)查表》,包括姓名、性別、年齡、系別、班級(jí)、健康狀況,出生地或長期居住地,城市或鄉(xiāng)村,家庭經(jīng)濟(jì)狀況,結(jié)核病史和接觸史。

1.2.2 健康教育 新生入校時(shí),每名學(xué)生填寫結(jié)核病防治核心知識(shí)調(diào)查問卷。通過1年的課堂教學(xué)、播放影像制品、發(fā)放宣傳資料、張貼宣傳畫等進(jìn)行健康教育,再次填寫相同調(diào)查問卷,分別比較5項(xiàng)核心知識(shí)的知曉率(%)。

1.2.3 設(shè)立學(xué)生報(bào)告管理員 每班設(shè)男、女學(xué)生報(bào)告管理員各2名,經(jīng)過培訓(xùn)后,負(fù)責(zé)班內(nèi)健康教育、可疑癥狀者的發(fā)現(xiàn)報(bào)告及病人的督導(dǎo)服藥工作。

1.2.4 結(jié)核病檢查 PPD試驗(yàn):注射器采用威海產(chǎn)(潔瑞牌)1 ml一次性塑料注射器,結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD5IU),由北京生命科學(xué)技術(shù)研究所生產(chǎn),在左前臂掌側(cè)上1/3處,皮內(nèi)注射0.1 ml,注射后72 h觀察反應(yīng)結(jié)果,以硬結(jié)平均直徑為檢測指標(biāo),并檢查卡痕。選擇泰安市結(jié)核病防治中心有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員,經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)后持證上崗,首先對(duì)所有入校新生做 PPD試驗(yàn),然后根據(jù)結(jié)果對(duì)反映 ≥15 mm或有水泡者進(jìn)行3次痰涂片及X線攝片檢查。

1.2.5 預(yù)防治療 PPD試驗(yàn)反應(yīng)≥15 mm,又無活動(dòng)性肺結(jié)核病變者建議預(yù)防治療。方法:單服由市結(jié)核病防治中心免費(fèi)提供的異煙肼,300 mg/d,療程為6個(gè)月,學(xué)生報(bào)告管理員負(fù)責(zé)督導(dǎo)服藥。

1.2.6 全程督導(dǎo)管理 涂片陽性肺結(jié)核病人住院隔離治療,住院期間由病區(qū)護(hù)士送藥到手,監(jiān)督服藥,結(jié)防人員督導(dǎo)管理,痰涂陰性后,憑市結(jié)核病防治中心的診斷證明復(fù)學(xué),復(fù)學(xué)后的病人邊學(xué)習(xí)、邊治療,由學(xué)生報(bào)告管理員督導(dǎo)服藥。手機(jī)短信督導(dǎo):結(jié)防人員每天對(duì)患結(jié)核病和預(yù)防服藥的學(xué)生進(jìn)行短信督導(dǎo),內(nèi)容包括:“為了您的健康,請(qǐng)按時(shí)服藥、查痰等內(nèi)容 ?！?/p>

1.2.7 密切接觸者檢查 當(dāng)學(xué)校發(fā)生結(jié)核病疫情時(shí),及時(shí)開展流行病學(xué)調(diào)查,對(duì)密切接觸者進(jìn)行PPD試驗(yàn)、胸部X線及痰涂片檢查。

1.2.8 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南2008年版》。

2 結(jié)果

2.1 健康教育情況 新生入校時(shí)和1年后分別發(fā)放調(diào)查問卷118967份和116 623份,1年后比入校時(shí)大學(xué)生5項(xiàng)結(jié)核病防治核心知識(shí)知曉率均顯著提高(P＜0.001),大學(xué)生1年前后5項(xiàng)結(jié)核病防治核心知識(shí)知曉情況見表1。

2.2 結(jié)核病檢查情況 新生結(jié)核病檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人101例。PPD試驗(yàn)結(jié)核菌素反應(yīng)性0～4 mm 82 754名,占 67.9%,5～9 mm 21 816名,占17.9%,10～14 mm 9 872名,占8.1%,15～19 mm 4 997名,占4.1%,≥20 mm 或水泡壞死2 437名,占2.0%。

2.2.1 來自城市學(xué)生的結(jié)核菌素反應(yīng)性總的來說高于農(nóng)村學(xué)生(χ2=208.068;P＜0.001),結(jié)核菌素反應(yīng)性與城鄉(xiāng)居住關(guān)系見表2。

2.2.2 有卡痕者結(jié)核菌素反應(yīng)大于無卡痕者(χ2=328.437;P＜0.001),結(jié)核菌素反應(yīng)大小與有無卡痕關(guān)系見表3。

2.2.3 有結(jié)核病接觸史的大學(xué)生結(jié)核菌素反應(yīng)明顯大于無結(jié)核病接觸史者(χ2=111.450;P＜0.001),結(jié)核菌素反應(yīng)與結(jié)核病接觸史關(guān)系見表4。

表1 大學(xué)生1年前后5項(xiàng)結(jié)核病防治核心知識(shí)知曉情況

表2 結(jié)核菌素反應(yīng)(mm)大小與城鄉(xiāng)居住關(guān)系

表3 結(jié)核菌素反應(yīng)(mm)大小與有無卡痕關(guān)系

表4 結(jié)核菌素反應(yīng)(mm)大小與結(jié)核病接觸史關(guān)系

表5 不同結(jié)核菌素反應(yīng)強(qiáng)度下結(jié)核病發(fā)生例數(shù)所占的比率

2.2.4 結(jié)核病發(fā)病所占的比率隨著結(jié)核菌素反應(yīng)強(qiáng)度增強(qiáng)而增高,0～4 mm、5～9 mm與10～14 mm差別不明顯,15～19 mm者有明顯增高,≥20 mm或水泡壞死者所占比率最高,PPD反應(yīng)強(qiáng)度與結(jié)核病發(fā)病所占的比率存在較明顯的正相關(guān)關(guān)系見表5。

2.3 平時(shí)發(fā)現(xiàn)工作和病人發(fā)現(xiàn)情況 除新生入校查體發(fā)現(xiàn)病人101例,占60.1%外,因癥主動(dòng)就診學(xué)生312例,發(fā)現(xiàn)病人18例,占10.7%,學(xué)生報(bào)告管理員報(bào)告肺結(jié)核可疑癥狀者487例,發(fā)現(xiàn)病人43例,占25.6%,密切接觸者檢查發(fā)現(xiàn)6例,占3.6%,5年共發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核病人168例。

2.4 預(yù)防治療情況 預(yù)防治療6 765例,完成療程5156例,依從性76.2%。在發(fā)病的59例結(jié)核病人中,除6例為PPD試驗(yàn)＜15 mm且無水泡、壞死、淋巴管炎反應(yīng)未建議預(yù)防治療外,其余53例病人中,接受預(yù)防治療20例,未接受預(yù)防治療33例。預(yù)防治療對(duì)象發(fā)病明顯低于未預(yù)防治療對(duì)象(χ2=43.634;P＜0.001)見表6。

2.5 全程督導(dǎo)管理情況 在發(fā)現(xiàn)的168例結(jié)核病人中,強(qiáng)化期隔離住院治療36例,邊治療邊學(xué)習(xí)132例,學(xué)生報(bào)告管理員督導(dǎo)患病學(xué)生服藥156例,占92.9%,系統(tǒng)管理率 100%,涂陽病人治愈率100%,涂陰病人完成療程率100%。

表6 預(yù)防治療對(duì)象和未預(yù)防治療對(duì)象的發(fā)病情況

2.6 密切接觸者檢查情況 密切接觸者檢查21 235人,檢出病人6例。2003—2007年大學(xué)生結(jié)核病密切接觸者檢查情況見表7。

3 討論

泰安市高等院校結(jié)核病逐年有增多趨勢,近年來個(gè)別高校也曾發(fā)生過結(jié)核病的高發(fā)情況,說明泰安市高等院校的結(jié)核病疫情還是比較高的,各學(xué)校都存在著結(jié)核病爆發(fā)流行的潛在危險(xiǎn)。

3.1 健康教育和全程督導(dǎo)管理的作用 通過開展結(jié)核病健康教育活動(dòng),1年后結(jié)核病防治核心知識(shí)知曉率比入校時(shí)顯著提高,部分大學(xué)生做到了因癥主動(dòng)就診,說明健康教育取得了明顯效果,浙江省公眾結(jié)核病防治知識(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn),結(jié)核病防治核心知識(shí)總知曉率最低的是農(nóng)民和學(xué)生[1],學(xué)生健康教育亟待加強(qiáng)。研究結(jié)果顯示,全程督導(dǎo)管理提高了治愈率,其中,手機(jī)短信提醒,保護(hù)了學(xué)生的隱私權(quán),提高了依從性,學(xué)生報(bào)告管理員在健康教育,報(bào)告肺結(jié)核可疑癥狀者,發(fā)現(xiàn)病人,督導(dǎo)服藥等方面做了大量工作,說明每班設(shè)立學(xué)生報(bào)告管理員的做法,在發(fā)現(xiàn)和治療管理病人中發(fā)揮了重要作用,因?yàn)樗麄儽阌诙綄?dǎo)病人服藥及隨訪檢查,也最容易發(fā)現(xiàn)咳嗽、咳痰2周以上或痰中帶血絲等可疑肺結(jié)核癥狀者。

表7 2003—2007年大學(xué)生結(jié)核病密切接觸者檢查情況

3.2 新生結(jié)核病檢查和密切接觸者檢查的作用新生結(jié)核病檢查將結(jié)核病傳染源擋在了大學(xué)門外,避免了傳染,是高校防治結(jié)核病的關(guān)鍵措施之一。本項(xiàng)PPD試驗(yàn)結(jié)果顯示,2003—2007年10所泰安市高校新入校大學(xué)生中,有近1/3的人被結(jié)核桿菌感染,這與國內(nèi)其他報(bào)道基本一致[2],來自城市學(xué)生的結(jié)核菌素總反應(yīng)性高于農(nóng)村學(xué)生。有卡痕者結(jié)核菌素總反應(yīng)性高于無卡痕者,這與卡介苗接種有關(guān),結(jié)核菌素反應(yīng)≥5 mm或≤10 mm中絕大多數(shù)為卡介苗接種或環(huán)境分枝桿菌所致,因?yàn)榭ń槊缃臃N后12周平均直徑約為9.2±2.8 mm,≥15 mm雖然也有可能為卡介苗接種所致,但所占比例很小,約為1.4%[2]。從表5可以看出,PPD≥15 mm或有水泡、壞死、淋巴管炎反應(yīng)者,覆蓋了88.7%的結(jié)核病人,因此,大學(xué)生入校結(jié)核病檢查時(shí),先做PPD試驗(yàn),把PPD≥15 mm或水泡壞死作為下一步進(jìn)行痰涂片及X線檢查的標(biāo)準(zhǔn),這樣既可減少X線照射損傷,又符合成本-效益原則,值得推廣應(yīng)用,有結(jié)核病密切接觸史的大學(xué)生結(jié)核菌素總反應(yīng)性明顯高于無結(jié)核病接觸史者,因此大學(xué)生應(yīng)盡量避免接觸結(jié)核病患者,以減少結(jié)核桿菌感染機(jī)會(huì),積極開展密切接觸者檢查,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病傳染源和結(jié)核菌新感染者,以防止再感染、再發(fā)病。

3.3 預(yù)防治療的作用 作為預(yù)防治療對(duì)象的結(jié)核菌素反應(yīng)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)能覆蓋較大比例的新發(fā)病人,使特異性和敏感性達(dá)到較好平衡[3]。本研究結(jié)果≥15 mm不同反應(yīng)強(qiáng)度的結(jié)核病發(fā)病率一直維持在較高水平,覆蓋了88.7%的結(jié)核病人,所以我們一直把≥15 mm或水泡壞死作為預(yù)防治療的標(biāo)準(zhǔn),讓感染結(jié)核菌者減少發(fā)病,因?yàn)榧s有10%的感染結(jié)核菌者可能發(fā)生結(jié)核病,發(fā)病與否主要取決于感染者的抵抗力和感染結(jié)核菌的數(shù)量[4]。本文顯示,由于入校時(shí)部分學(xué)生未接受預(yù)防治療,導(dǎo)致發(fā)病機(jī)率明顯增加,再就是由于加強(qiáng)了密切接觸者預(yù)防性治療,也減少以后發(fā)病,進(jìn)一步說明了預(yù)防治療對(duì)防止結(jié)核菌感染者發(fā)病具有一定的預(yù)防保護(hù)作用。

現(xiàn)代結(jié)核病控制措施主要是通過發(fā)現(xiàn)和治愈結(jié)核病傳染源,以減少人群受結(jié)核菌感染的機(jī)會(huì),另一途徑是對(duì)已受結(jié)核菌感染的對(duì)象采取藥物預(yù)防,以減少發(fā)病[5]。因此,在高等院校內(nèi)實(shí)施結(jié)核病健康教育、設(shè)立學(xué)生報(bào)告管理員、新生結(jié)核病檢查、預(yù)防治療、全程督導(dǎo)管理、密切接觸者檢查等防治措施,對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人、減少校內(nèi)傳播發(fā)揮了重要作用。

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