江凌 陳麗平 林炫

(廣東省高州市人民醫(yī)院 廣東 高州 525200)

女性的盆腔臟器脫垂,包括陰道前后壁脫垂及子宮脫垂,主要是作手術(shù)治療。治療子宮脫垂是經(jīng)陰道切除子宮或在腹腔里懸吊子宮韌帶,提升子宮;傳統(tǒng)治療陰道前后壁脫垂方法,是將其脫垂出、多余的陰道粘膜皮瓣分離并切除,復(fù)縮創(chuàng)面,重建陰道。近幾年來(lái)。國(guó)內(nèi)外婦科學(xué)術(shù)界出現(xiàn)一種治療陰道前后壁脫垂的新方法,是Petros提出的“橋”式修復(fù)術(shù)[1],對(duì)治療輕、中度的陰道前后壁脫垂效果良好。我院自2009年以來(lái),采用此術(shù)式治療陰道前后壁脫垂12例,均取得較滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 一般情況 我院自2009年1月至2010年1月對(duì)24例子宮脫垂并陰道前壁或/和后壁脫垂的病人,平均分成2組:全部病例均經(jīng)陰道切除子宮,其中12例進(jìn)行“橋”式修補(bǔ)術(shù)治療陰道前壁或/和后壁脫垂為研究組,另外12例按傳統(tǒng)手術(shù)方法治療陰道前壁或/和后壁脫垂為對(duì)照組。全部患者年齡45～85歲,平均年齡為56歲;孕次1～7次,平均4次;產(chǎn)次1～7次,平均3次;絕經(jīng)后患者19例。均無(wú)特殊病史,一般情況良好。經(jīng)陰道切除子宮時(shí)間為50～80min,平均56min。2組病人術(shù)前一般情況無(wú)明顯差異,術(shù)后隨訪1～3個(gè)月。

1.1.2 盆腔器官脫垂程度 根據(jù)國(guó)際盆腔器官脫垂分度法(POP-Q分類法)[2],24例患者中,均有不同程度的子宮脫垂,其中伴單純輕度陰道前壁脫垂4例,單純輕度陰道后壁脫垂7例,單純中度陰道后壁脫垂8例,中度陰道前后壁脫垂5例,患者均有不同程度的下腹墜脹不適感,余無(wú)其他特殊不適。

表1 2組在治療陰道前壁脫垂的術(shù)中及術(shù)后情況比較()

表1 2組在治療陰道前壁脫垂的術(shù)中及術(shù)后情況比較()

表2 2組在治療陰道后壁脫垂的術(shù)中及術(shù)后情況比較()

表2 2組在治療陰道后壁脫垂的術(shù)中及術(shù)后情況比較()

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查三大常規(guī)、生化全套、心電圖、胸片、盆腔B超及宮頸TLT檢查。術(shù)前3d予碘伏原液抹洗陰道,1/5000高錳酸鉀液坐浴;對(duì)絕經(jīng)后宮頸糜爛的患者,予雌激素+四環(huán)素軟膏涂抹宮頸糜爛面,待好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)常規(guī)取膀胱截石位,采用連續(xù)硬外麻醉,常規(guī)消毒術(shù)野皮膚,鋪巾,按ss傳統(tǒng)手術(shù)方式,經(jīng)陰道切除脫垂之子宮。(2)對(duì)照組采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式,剪除會(huì)陰陳舊瘢痕組織緣,分別于陰道前壁或/和后壁膨脫出的粘膜下充分注入水墊,梭形分離出陰道前壁或/和后壁膨脫出的多余的陰道粘膜皮瓣,并將其切除。同時(shí)適當(dāng)分離切緣左右兩側(cè)的陰道膀胱筋膜或/和陰道直腸筋膜,陰道后壁脫垂的需暴露出兩側(cè)肛提肌,分離的寬度根據(jù)陰道前后壁膨脫出的程度而定。4號(hào)絲線“U”字褥式縫合已分出陰道膀胱筋膜或陰道直腸筋膜,再予0/1 Dexone線連續(xù)扣鎖縫合陰道前壁或/和后壁切緣,重建陰道前壁或/和后壁。7號(hào)絲線“8”字深縫合兩側(cè)肛提肌斷端,并加固一次。予1號(hào)絲線間斷縫合會(huì)陰皮膚。(3)研究組采用“橋”式修復(fù)術(shù)[3],剪除會(huì)陰陳舊瘢痕組織緣,在陰道前壁或/和后壁粘膜層下充分注入水墊,予尖刀片梭形全層切出陰道前壁或/和后壁膨脫出的粘膜邊界,形成“橋面”,分離“橋面”左右兩側(cè)的陰道膀胱筋膜或/和陰道直腸筋膜,陰道后壁脫垂的需暴露出兩側(cè)肛提肌斷端,分離的寬度根據(jù)陰道前壁或/和后壁膨脫出的程度而定。用電刀電凝功能充分燒灼劃分出的膨脫出的陰道前壁或/和后壁的陰道粘膜表面,破壞其分泌功能,予0/1Dexone線經(jīng)“橋”下連續(xù)縫合已被燒灼表面的陰道粘膜,使其折疊,卷成筒狀,再成為一條“橋”;在“橋”上予7號(hào)絲線“U”字褥式縫合已分出的“橋”兩側(cè)的陰道膀胱筋膜右/和陰道直腸筋膜,將“橋”包埋于陰道與膀胱之間或陰道與直腸之間,形成新的陰道膀胱筋膜板或陰道直腸筋膜板。7號(hào)絲線“8”字深縫合兩側(cè)肛提肌斷端,并加固1次。再予0/1 Dexone線連續(xù)扣鎖縫合陰道前壁或后壁切緣,重建陰道前后壁。予1號(hào)絲線間斷縫合會(huì)陰皮膚。(4)其他手術(shù):合并壓力性尿失禁者,可同時(shí)行經(jīng)陰道尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)(TVT)手術(shù)或TVT-O手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后陰道壓迫碘伏紗條,24h后拔除;術(shù)后停留尿管接尿袋5d,拔除尿管后注意排尿情況;術(shù)后1、2、3個(gè)月返院門診復(fù)診。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)分析均采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。見表1,表2。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前情況

全部患者年齡45～85歲,平均年齡為56歲;均有不同程度的子宮脫垂,伴陰道前壁或/和后壁輕-中度脫垂;一般情況無(wú)明顯差異;所有患者均有不同程度的下腹墜脹不適感,余無(wú)特殊不適。所有患者無(wú)特殊病史。

2.2 術(shù)中情況

研究組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.01),術(shù)中出血明顯少于對(duì)照組(P<0.01)。無(wú)一例直腸或膀胱損傷,無(wú)傷口感染或血腫形成。

2.3 術(shù)后恢復(fù)

研究組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組。術(shù)后5d撥除尿管,所有病例均能自行順利排尿。

2.4 術(shù)后復(fù)查

術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查,所有病例均康復(fù),盆腔無(wú)明顯炎癥存在,陰道殘端愈合良好,陰道前壁或/和后壁術(shù)口均已恢復(fù),無(wú)潮紅,無(wú)息肉生長(zhǎng)。陰道可容兩指,無(wú)疼痛不適。所有病例術(shù)前存在的下腹墜脹不適感消失,二便正常。

3 討論

盆腔臟器脫垂最有效的方法是手術(shù)治療,手術(shù)目的是恢復(fù)解剖位置、修復(fù)盆底功能,加強(qiáng)陰道的支撐力,并力求做到微創(chuàng)。手術(shù)切除子宮后,縫合子宮主、骶韌帶,加固陰道第一水平;除縫合直腸陰道筋膜外,在陰道后壁與直腸間置入自體的陰道壁,及自體陰道前壁行“橋”式修復(fù)術(shù),加強(qiáng)了第二水平;會(huì)陰體被認(rèn)為是骨盆支持組織的“瓶頸口”,是盆腔臟器脫垂的最后一條防線,由纖維、肌肉和神經(jīng)混合組成,當(dāng)其遭受損傷或衰老,會(huì)陰體可變薄、膨出及縮短,支撐力減弱或消失。對(duì)會(huì)陰體的重建和加固縫合,加強(qiáng)了第三水平的修復(fù)。

Petros設(shè)計(jì)長(zhǎng)方形的陰道后壁“橋”式修復(fù)術(shù),我們?cè)谑中g(shù)中,采用梭形切口切出陰道壁膨出的多余粘膜邊界,充分燒灼劃分出的陰道前壁或/和后壁的陰道粘膜表面,破壞其分泌功能,避免術(shù)后形成包涵囊腫;將該粘膜縫合后,成為加強(qiáng)陰道支撐的一部分;同時(shí)縫合陰道前后壁的寬度要適當(dāng),避免陰道縮窄影響性生活;縫合陰道壁切緣不宜過(guò)緊,以避免壓迫血管、神經(jīng),影響陰道血運(yùn),使陰道術(shù)口恢復(fù)延遲。

從“橋”式修復(fù)術(shù)治療陰道前后壁脫垂的實(shí)施中可以認(rèn)識(shí)到,該手術(shù)具有操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小、價(jià)廉易行、無(wú)排斥反應(yīng)、易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。該術(shù)式安全有效,值得推廣應(yīng)用。

[1]Petros PEP.Vault prolapse Restoration of Dynamic Vaginal Supports by Infracoccygeal Sacropexy,an Axial Day-case Vaginal Procedure[J].Int Urogynecol,2001,12:296～303.

[2]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:343～344.

[3]朱蘭,朗景和,丁小蔓,等.陰道后壁”橋”式縫合術(shù)的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(12):859～860.