陳小微 吳建勝 洪萬東

·短篇論著·

硝酸甘油預防ERCP術后胰腺炎的薈萃分析

陳小微 吳建勝 洪萬東

逆行胰膽管造影術后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)是ERCP術后常見并發(fā)癥[1]，PEP發(fā)生率達20%，但多為輕癥。硝酸甘油可以有效松弛Oddis括約肌，解除括約肌的痙攣，從而降低膽胰管的壓力，減輕胰腺炎的癥狀。但它預防PEP的結論并不一致。因此，本文通過薈萃分析的方法對其進行評價。

一、資料與方法

1．文獻檢索：計算機檢索cochrane圖書館，medline/pubmed，ebase和CBM數據庫中2000～2009發(fā)表的所有對硝酸甘油預防PEP的隨機對照研究。英文檢索Mesh主題詞：“nitroglycerin and pancreatitis”；中文檢索主題詞或關鍵詞：“硝酸甘油和胰腺炎”。

2．納入與排除標準：納入標準：(1)公開發(fā)表的文獻；(2)采用盲法、前瞻性、隨機對照研究，干預組僅預防性使用硝酸甘油，并設接受安慰劑或空白對照組；(3)試驗有明確的納入、排除標準；(4)有明確的PEP診斷標準。排除標準：(1)非盲法、前瞻性、隨機對照研究；(2)非預防性使用硝酸甘油；(3)無明確的納入或排除標準；(4)綜述、專門的不良反應報道及藥理學、藥代動力學等非臨床試驗研究。

3．文獻質量評價：采用Jadad量表[2](0～2分為低質量，3～5分為高質量)評價納入論文的質量。

4．結局指標：主要指標為硝酸甘油組及對照組PEP的發(fā)生率；次要指標為兩組不良反應發(fā)生率。

5．統計學分析：用統一設計的表格提取資料，用Revman4.2.8軟件分析，二分類變量計算相對風險系數(RR)、95%可信區(qū)間(CI)，對資料進行異質性檢驗以判斷多個研究結果的總體效應是否一致，若一致，采用固定效應模型，如有異質性，則采用隨機效應模型。

二、結果

1．原始資料數量和質量：根據主題詞共檢得英文文獻25篇，中文文獻1篇。通過剔除重復文獻及非臨床試驗研究、或研究目的不相符的文獻，最后共有6項研究入選[3-8](表1)。6篇文獻行異質性檢驗差異，結果P=0.23,同質性較好。

2．PEP發(fā)生率比較：入選總例數1734例，其中甘油組859例，44例發(fā)生PEP，對照組875例，91例發(fā)生PEP，合并RR=0.49，95%CI: 0.35，0.69，位于無效線左側，硝酸甘油組的PEP發(fā)生危險為對照組的49%，有統計學意義(圖1)。

3．敏感性分析：剔除1篇入選人數最多、權重最高的陽性結果文獻(Camilla 2009)，將其余5篇文獻合并，行異質性檢驗，P=0.24,同質性較好?？偫龜?28例，34例發(fā)生PEP，對照組470例，62例發(fā)生PEP，合并RR=0.56，95%CI:0.38，0.83，硝酸甘油組的PEP發(fā)生危險為對照組的56%，仍提示硝酸甘油組PEP發(fā)生率低于對照組(圖2)，與原結果吻合，證明結果可靠性強。

表1 硝酸甘油預防PEP的相關文獻特征與質量評價

圖1 6項研究中硝酸甘油組與對照組的PEP發(fā)生率

圖2 5項研究的硝酸甘油組與對照組的PEP發(fā)生率

4．不同劑型的亞組分析： 6篇文獻使用3種不同劑型硝酸甘油。透皮貼劑組3篇，異質性檢驗P=0.05。總例數1266例，硝酸甘油組626例，發(fā)生PEP 24例，對照組640例，發(fā)生PEP 50例，RR= 0.50，95%CI：0.21, 1.22，跨越無效線，結果無統計學差異。舌下含服組2篇，異質性檢驗P=0.66。總例數260例，硝酸甘油組128例，10例發(fā)生PEP，對照組132例，26例發(fā)生PEP，合并RR=0.39，95%CI：0.20，0.78，舌下含服硝酸甘油組的PEP發(fā)生危險為對照組的39%，有統計學意義。

5．不良反應發(fā)生率：4項研究記錄頭痛發(fā)生情況。異質性檢驗，P=0.04?？偫龜?474例，硝酸甘油組731例，118例發(fā)生頭痛，對照組743例，37例發(fā)生頭痛，合并RR=3.27，95%CI：2.31，4.63，硝酸甘油組的頭痛發(fā)生危險明顯高于對照組，為對照組的3.27倍。3項研究記錄低血壓[收縮壓<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或基礎血壓降低20%]發(fā)生情況。異質性檢驗，P=0.39。總例數1156例，硝酸甘油組576例，87例出現低血壓，對照組580例，35例發(fā)生低血壓，合并RR=2.43，95%CI：1.77， 3.34 ，硝酸甘油組的低血壓發(fā)生危險亦明顯高于對照組，為對照組的2.43倍。2項研究記錄了PEP病死率，硝酸甘油組1例，對照組3例，無明顯統計學差異。

討論本薈萃分析納入6項前瞻性隨機對照研究，5項為陽性結果，1項為陰性結果。采用固定效應模型分析后提示硝酸甘油組的PEP發(fā)生率低于對照組。得出硝酸甘油能有效預防PEP發(fā)生的結論。比較兩種或多種不同設計對相同問題再次進行敏感性分析，結果均與原結果吻合，提示本研究結果可靠性強。

對不同劑型的硝酸甘油采用亞組分析結果提示，舌下含服硝酸甘油片劑預防PEP是有效的，而透皮貼劑及靜脈針劑型的效果均不肯定。其原因可能與各個劑型組入選文獻偏少、例數有限有關。

本結果顯示，硝酸甘油組的不良反應，如頭痛和低血壓的發(fā)生率明顯高于對照組，而病死率沒有差異。提示我們在使用硝酸甘油時應注意常見不良反應的發(fā)生，采取必要的措施，如減量或停藥等以提高用藥的安全性。

薈萃分析的結論是建立在多個臨床試驗的基礎上的，本研究尚存在一些不足之處：(1)原始文獻存在一定的發(fā)表偏倚；(2)薈萃分析本身是一種觀察性研究而非試驗研究，質控標準不能完全統一；(3)部分文獻有分級標準。若進一步行分級的薈萃分析，則能更為細致地進行評價；(4)本研究納入原始文獻6篇，例數1734例，尚有待數量更多，更嚴謹的多中心隨機、雙盲對照試驗的開展，以累積結果分析。

[1] 許曉倩，張文俊，李兆申.ERCP術后胰腺炎.胰腺病學，2003，3：243-247.

[2] Jadad AR,Carroll D,Glynn CJ,et al.Morphine responsiveness of chronic pain:double-blind randomised crossover study with patient-controlled analgesia.Lancet,1992,339:1367-1371.

[3] Sudhindran S,Bromwich E,Edwards PR.Prospective randomized double-blind placebo-controlled trial of glyceryl trinitrate in endoscopic retrograde cholangiopacreatography-induced pancreatitis.Br J Surg，2001，88:1178-1182

[4] Moretó M,Zaballa M,Casado I,et al.Transdermal glyceryl trinitrate for prevention of post-ERCP pancreatitis: A randomized double-blind trial.Gastrointestinal endoscopy,2003,57:1-7.

[5] Kaffes AJ,Bourke MJ,Ding S,et al.A prospective,tandomized,palcebo-controlled trial of transdermal glyceryl trinitrate in ERCP:effects on technical success and post-ERCP pancraeatitis.Ganstrointestinal Endosc,2006,64:351-357.

[6] Beauchant M, Ingrand P, Favriel JM,et al.Intravenous nitroglycerin for prevention of pancreatitis after therapeutic endoscopic retrograde cholangiography:a randomized,double-blind,placebo-controlled multicenter trial.Endoscopy,2008,40:631-636.

[7] Hao JY,Wu DF,Wang YZ,et al.Prophylactic effect of glyceryl trinitrate on post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: a randomized placebo-controlled trial.World J Gastroenterol,2009,15:366-368.

[8] Camilla N,Hornum M,Elkjaer M,et al.Does glyceryl nitrate prevent post-ERCP pancreatitis?A prospective,randomized,double-blind,placebo-controlled, multiicenter trial.Ganstrointestinal Endoscopy,2009,69:e31-37.

2009-07-28)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.021

325000 溫州，浙江省溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院消化內科

吳建勝，Email：chenwei77128@hotmail.com