梁健

（杭州鋼鐵集團(tuán)公司職工醫(yī)院，杭州310022）

多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥（multicentric reticulohistiocytosis，MRH）是一種病因不明、真皮內(nèi)組織細(xì)胞或多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，主要累及皮膚、黏膜和關(guān)節(jié)的系統(tǒng)性疾病，非常罕見(jiàn)，現(xiàn)將我科診治的1例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，46歲。因雙手結(jié)節(jié)、破潰伴關(guān)節(jié)疼痛3年就診?；颊?年前無(wú)明顯誘因于右手近指關(guān)節(jié)處側(cè)緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)，伴指關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，夜間可以痛醒，接觸冷水疼痛加重，放入熱水中疼痛可緩解，無(wú)瘙癢。2個(gè)月后皮疹自行破潰，無(wú)內(nèi)容物流出，可自愈?；颊甙l(fā)病以來(lái)口腔、外陰、肛周均無(wú)皮疹，病情反復(fù)遷延，漸累及左手和右腳，關(guān)節(jié)癥狀進(jìn)行性加重?；颊呔驮\于多家醫(yī)院，先后按“神經(jīng)性皮炎伴感染、環(huán)狀肉芽腫、化膿性脂膜炎”予“糖皮質(zhì)激素、雷公藤、復(fù)方甘草酸苷片”等藥物治療，無(wú)明顯效果，遂來(lái)我科就診。既往史及個(gè)人史無(wú)特殊。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、血尿酸、電解質(zhì)、血脂均正常。血沉36 mm/1h，類風(fēng)濕因子、抗溶血性鏈球菌素、C反應(yīng)蛋白均正常；血清免疫球蛋白和補(bǔ)體水平無(wú)異常?？笿O 1抗體、抗Sm抗體、抗Sm/RNP抗體、抗DM-53抗體、抗ds-DNA抗體、，抗SS-B抗體、抗Scl-70抗體、抗rRNP抗體、RA-54抗體、抗U1RNP抗體均陰性；抗SS-A抗體（＋）。甲胎蛋白和癌胚抗原檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)異常，梅毒血清反應(yīng)素試驗(yàn)陰性。手指X線拍片：雙手指關(guān)節(jié)、骨質(zhì)完整，骨皮質(zhì)光滑、連續(xù)，骨小梁清晰，關(guān)節(jié)正常。胸片未見(jiàn)異常，腹部B超檢查未發(fā)現(xiàn)異常，雙乳紅外線檢查未見(jiàn)異常。

皮膚組織病理檢查：“右食指皮膚結(jié)節(jié)”活檢顯示表皮增厚，角化亢進(jìn)，真皮內(nèi)毛細(xì)血管增生，見(jiàn)多灶性片塊狀組織細(xì)胞浸潤(rùn)，其中可見(jiàn)一定量淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及成纖維細(xì)胞，見(jiàn)圖 2。免疫組化染色Mac387(+)，CD68(+)，S-100(－)，EMA(－)，見(jiàn)圖 3。

診斷：多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥。

治療：病人口服潑泥松40 mg/d，靜脈點(diǎn)滴環(huán)磷酰胺每周0.6 g，1周后復(fù)診，雙手指關(guān)節(jié)腫脹、丘疹、結(jié)節(jié)有所減輕，4周復(fù)診時(shí)雙手指關(guān)節(jié)腫脹基本消失，丘疹、結(jié)節(jié)明顯縮小。

2 討論

多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增多癥又稱類脂質(zhì)皮膚關(guān)節(jié)炎，是一種病因不清的、罕見(jiàn)的系統(tǒng)性疾病。其特征性病變?yōu)槭芾劢M織出現(xiàn)組織細(xì)胞或多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，胞漿常呈毛玻璃樣。主要累及皮膚、黏膜和關(guān)節(jié)。MRH與腫瘤、內(nèi)分泌疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、原發(fā)性膽汁硬化和妊娠有關(guān)[1]。所有患者均有皮損,表現(xiàn)為散在分布的、數(shù)量不等的粉紅色或紫色質(zhì)地較硬的丘疹或結(jié)節(jié),常無(wú)自覺(jué)癥狀,好發(fā)于指背關(guān)節(jié)、前臂、肘、頭面部和頸胸部。半數(shù)患者有黏膜損害，60%患者有多關(guān)節(jié)炎，多為對(duì)稱性，大小關(guān)節(jié)均可受累，以末指間關(guān)節(jié)受累最多。關(guān)節(jié)炎癥進(jìn)行性加重，骨質(zhì)侵蝕、破壞，功能減退甚至喪失。關(guān)節(jié)由最初的活動(dòng)受限發(fā)展至殘毀并喪失功能的平均時(shí)間為6～8年。本例患者未出現(xiàn)X線上可見(jiàn)的骨質(zhì)破壞，僅僅只是軟組織腫脹，亦無(wú)關(guān)節(jié)變形，可能與發(fā)病時(shí)間短、病情尚輕有關(guān)。

本病可有發(fā)熱、乏力和體重減輕等全身癥狀，偶爾侵犯腱鞘、肌肉、眼、咽喉、甲狀腺、腮腺、心、肝、肺及腎等器官。有人分析了66例發(fā)現(xiàn)合并結(jié)核病者約占33%，有惡性腫瘤者約占25%[2]。本例患者經(jīng)多系統(tǒng)檢查并未發(fā)現(xiàn)合并結(jié)核或惡性腫瘤，有待于進(jìn)一步觀察。

本病需要與結(jié)節(jié)性黃瘤、組織細(xì)胞增生癥、組織瘤樣麻風(fēng)、網(wǎng)狀組織細(xì)胞肉芽腫鑒別。其病理學(xué)特征為真皮內(nèi)組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，胞漿豐富，嗜酸性、均質(zhì)狀或細(xì)顆粒狀，呈“毛玻璃”樣外觀，免疫組化染色 CD68（+）、S-100(－)[3]。本例病人曾2次普通病理檢查發(fā)現(xiàn)有大量中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)，但未見(jiàn)到典型毛玻璃樣改變，可能與病期或取材有關(guān)，未引起重視，以至于2次誤診為“環(huán)狀肉芽腫”?？赡芘c服用雷公藤和糖皮質(zhì)激素及標(biāo)本取自早期皮損有關(guān)，因此，臨床與病理醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)此病的認(rèn)識(shí)。

MRH目前尚無(wú)肯定有效的治療方法。糖皮質(zhì)激素、雷公藤多苷、反應(yīng)停、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、長(zhǎng)春新堿、阿司匹林、沙利度安、羥氯喹等對(duì)部分患者有效。近年有嘗試應(yīng)用來(lái)氟米特[4]、英夫利昔單抗[5]、阿屈膦酸鹽[6]等治療成功的病例報(bào)道。此例病人口服潑泥松40 mg/d，靜滴環(huán)磷酰胺每周0.6 g，1周后復(fù)診，雙手指關(guān)節(jié)腫脹、丘疹、結(jié)節(jié)有所減輕，4周復(fù)診時(shí)雙手指關(guān)節(jié)腫脹基本消失，丘疹、結(jié)節(jié)明顯縮小。

[1]LuzFB,GasparNK,GasparAP, etal.Multicentricreticulohistiocytosis:a proliferation ofmacrophages with tropismfor skin and joints, part II[J].Skinmed, 2007, 6:227- 233.

[2]龍庭鳳，張林，何黎.多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥1例[J]中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2007，21（6）：359-360.

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