2003～2008年瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院患兒川崎病臨床調(diào)查及分析

陳 桃,杜 娟,陳書(shū)琴,朱紅楓,陳 鈴

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科,四川瀘州 646000)

川崎病(Kawasaki disease,KD)又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征(mucocutaneous lymphnode syndrome),是一種以全身血管炎為主要病理改變的急性發(fā)熱、出疹性疾病。迄今為止,其病因尚未明了,基本病理改變?yōu)槿硌苎?主要侵犯大、中血管,其中以冠狀動(dòng)脈血管炎引起的冠狀動(dòng)脈瘤和冠狀動(dòng)脈狹窄最為嚴(yán)重,可導(dǎo)致缺血性心臟病、心肌梗死和猝死。通過(guò)對(duì)本院2003年1月至2008年12月收治的235例KD患兒進(jìn)行回顧性分析,以了解本地區(qū)KD的分布及流行病學(xué)特征,并探討KD的發(fā)病特點(diǎn)、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、冠狀動(dòng)脈改變的特點(diǎn)及治療,為早期診斷和及時(shí)治療KD提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2003年1月至2008年12月在本院兒科住院的符合KD診斷的患者。

1.2 調(diào)查方法 按照日本自1970年以來(lái)每2年1次的全國(guó)KD流行病調(diào)查方法,將本院兒科2003年1月至2008年12月收治住院的KD患兒臨床資料進(jìn)行登記調(diào)查。參加調(diào)查人員均為高年資兒科醫(yī)生,確保調(diào)查嚴(yán)格按照研究方案進(jìn)行。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 主要包括性別、年齡、住址、初診日期、主要癥狀及體征、心血管并發(fā)癥、心臟超聲冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑、靜脈滴注丙種球蛋白次數(shù)及劑量、主要的輔助檢查及轉(zhuǎn)歸等。

1.4 診斷和納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)為1985年日本KD研究會(huì)提出的KD診斷標(biāo)準(zhǔn)(第4次修訂版),按照以下6條臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷:(1)持續(xù)發(fā)熱5 d或5 d以上;(2)四肢末梢變化,包括急性期的手足硬性腫脹、掌及指(趾)端充血及恢復(fù)期的指(趾)端甲床皮膚移行處有膜狀脫皮;(3)多形性皮疹;(4)雙側(cè)結(jié)膜充血;(5)口唇和口腔改變;(6)急性期非化膿性頸淋巴結(jié)腫脹。若患兒具備上述6項(xiàng)中至少5項(xiàng),則可診斷;若具備上述4項(xiàng)且超聲心動(dòng)圖檢查或心血管造影檢查證實(shí)冠狀動(dòng)脈瘤(或者動(dòng)脈擴(kuò)大),在除外其他疾病的基礎(chǔ)上,也可診斷。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)按文獻(xiàn)[1]的標(biāo)準(zhǔn),冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑:0～3歲小于2.5 mm,＞3～9歲小于3 mm,＞9～14歲小于 3.5 mm,或冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑超過(guò)正常范圍。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié) 果

2.1 不同年份KD發(fā)病情況 2003年1月至2008年12月本院共收治KD患兒 235例,其中2003年18例,2004年 20例,2005年38例,2006年44例,2007年61例,2008年54例。

2.2 不同月份KD發(fā)病情況 本院小兒KD以4～6月為發(fā)病高峰,患者數(shù)達(dá) 91例,占38.72%;10～12月患者數(shù)最低為35例,僅占14.89%。

2.3 地理分布 城市102例,城郊88例,農(nóng)村 45例。

2.4 發(fā)病年齡、性別 235例中發(fā)病年齡最小6個(gè)月,最大12.5歲,其中小于 1歲 13例(5.53%),1～4歲 123例(52.34%),＞4～6歲 87例(37.02%),＞6～12.5歲 12例(5.10%)。男性 146例,女性89例,男女比例為1.64∶1。

2.5 初診時(shí)間 235例中147例(62.55%)于發(fā)病后4～7 d到醫(yī)院就診,初診時(shí)間最短為2 d,最長(zhǎng)23 d。

2.6 癥狀特征 在KD的主要臨床表現(xiàn)中,以發(fā)熱持續(xù)5 d以上最為常見(jiàn),共228例,占97.02%;其次分別為唇及口腔黏膜改變216例(91.91%)、多形性皮疹 205例(87.23%)、四肢末梢改變198例(84.26%)、眼結(jié)膜充血179例(76.17%)及急性非化膿性頸淋巴結(jié)腫脹 162例(68.94%)。106例(45.11%)患者有肛周脫皮癥狀,3例患兒在卡介苗接種處皮膚再現(xiàn)紅斑。血小板計(jì)數(shù)檢查:血小板增高201例(85.53%),血小板減少3例(1.28%),血小板正常 31例(13.19%);血沉檢查:血沉增高221例(94.04%),其中血沉大于 70 mm/h 203例(91.86%);CRP檢查196例,193例增高(98.47%),CRP＞3 mg/L。超聲心動(dòng)圖檢查:冠狀動(dòng)脈異常112例(47.66%),其中冠狀動(dòng)脈擴(kuò)大75例(66.96%),冠狀動(dòng)脈瘤樣改變6例(5.36%),其余為冠狀動(dòng)脈回聲增強(qiáng)。超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈異常多在病程5～7 d。

2.7 診斷符合率 符合典型 KD標(biāo)準(zhǔn)的病例 223例(94.89%),非典型病例12例(5.11%),其中1歲內(nèi)非典型病例5例。本次調(diào)查未包括疑似病例。

2.8 治療與轉(zhuǎn)歸 全部病例均靜脈應(yīng)用丙種球蛋白,采用1 g/(kg?d)一次大劑量靜脈輸注,223例(94.89%)24 h內(nèi)體溫逐漸下降至正常。10例(4.26%)靜脈輸注丙種球蛋白治療后24～48 h體溫未下降至正常,視為無(wú)效。對(duì)無(wú)效患者再次使用丙種球蛋白1 g/(kg?d)靜脈輸注后體溫均降至正常。1例(0.43%)患者丙種球蛋白使用3次后體溫降至正常。1例(0.43%)患者丙種球蛋白使用3次后體溫仍未降至正常,然后采用甲潑尼松龍治療后體溫降至正常。所有病例急性期均加用阿司匹林口服,劑量為50～80 mg/(kg?d)。4例于 2個(gè)月后復(fù)發(fā),1例在住院期間因巨大冠狀動(dòng)脈瘤破裂死亡,未進(jìn)行尸解,其臨床癥狀為KD的主要臨床表現(xiàn),僅心電圖S-T段抬高,血沉明顯增快,血小板、CRP增高,血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高。

3 討 論

目前KD越來(lái)越受到大家的重視,自20世紀(jì)70年代以來(lái),世界各地均有KD的報(bào)道。日本流行病學(xué)資料顯示,KD在日本發(fā)病率最高,5歲以下兒童發(fā)病率為1‰,男女比例為1.4∶1,發(fā)病無(wú)季節(jié)差別[2]。中國(guó)在近年對(duì)國(guó)內(nèi)主要城市的大醫(yī)院進(jìn)行KD發(fā)病情況的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),KD的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[3]。杜忠東和梁璐[4]于1995～1999年對(duì)北京市37家醫(yī)院710例KD患兒進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)患者逐年增加。而本院6年間共收治235例,平均每年39.2例,KD發(fā)病也有逐年增高的趨勢(shì),但未發(fā)現(xiàn)流行。發(fā)病季節(jié)以4～6月為高峰,10～12月最少,其中男性發(fā)病多于女性,男女之比為1.64∶1。KD發(fā)病年齡各家報(bào)道不同,日本以1歲以下為多[5],本院以1～4歲多見(jiàn),占52.34%。而本次調(diào)查男性發(fā)病率高的特點(diǎn)與以往報(bào)道一致[6],發(fā)病后就診日期集中在4～7 d,與日本相似[7],這說(shuō)明中國(guó)KD患者也能及時(shí)得到診治。但是季節(jié)分布有所不同,本研究中,瀘州地區(qū)發(fā)病率的高峰在春季,而日本冬季發(fā)病患者數(shù)增加[7],美國(guó)的發(fā)病高峰為春季和冬季[8]。這一結(jié)果提示氣候與KD的易感性有關(guān)。從地理分布來(lái)看,KD發(fā)病率存在明顯的地區(qū)差別,城市兒童的KD發(fā)病率明顯高于農(nóng)村兒童[9]。

從本地KD癥狀特征來(lái)看,符合典型KD標(biāo)準(zhǔn)的病例223例,占94.89%,非典型病例12例,占5.11%,與日本和陜西省報(bào)道一致。本組臨床表現(xiàn)與以往的報(bào)道相似,以持續(xù)發(fā)熱最為常見(jiàn),其次分別為口唇、口腔黏膜損害,指(趾)端脫皮,皮疹,結(jié)膜充血,頸部淋巴結(jié)腫大和肢端充血硬腫等。值得一提的是本組資料中有 106例(45.11%)患兒有肛周脫皮癥狀,3例(1.28%)患兒在卡介苗接種部位再現(xiàn)紅斑,這是KD特有臨床征象,這在以前的報(bào)道中很少提及,有助于早期診斷,但不在診斷標(biāo)準(zhǔn)之列。其機(jī)制是KD患兒T細(xì)胞對(duì)分枝桿菌和人類熱休克蛋白抗原決定簇發(fā)生交叉反應(yīng)所致[10]。

目前在美國(guó)、日本及中國(guó),KD已取代急性風(fēng)濕熱,成為兒童后天獲得性心臟病的主要原因之一。關(guān)于冠狀動(dòng)脈病變,北京梁翊常[11]報(bào)道為20%～30%;廣東省1995～1999年報(bào)道出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈異常113例,占32.15%[12]。本調(diào)查共報(bào)道112例,占47.66%,較北京和廣東省發(fā)病率高,此與兒科醫(yī)生對(duì)KD冠狀動(dòng)脈病變的認(rèn)識(shí)提高和二維超聲心動(dòng)圖在臨床的普及應(yīng)用有關(guān)。本組病例均全部用阿司匹林治療,除4例用藥2個(gè)月后復(fù)發(fā),1例住院期間死于冠狀動(dòng)脈瘤破裂處,其余患兒均恢復(fù)良好,有冠狀動(dòng)脈損傷者均在3個(gè)月至1年恢復(fù)正常。

由于KD是兒童獲得性心臟病的重要因素之一,盡管在KD診治和病因研究方面已經(jīng)取得了許多進(jìn)展,但其病因至今仍然不明[13-14],臨床診斷和治療尚存在許多問(wèn)題和爭(zhēng)議,早期KD癥狀不典型易誤診,應(yīng)注意與各種出疹性疾病、病毒感染、急性淋巴結(jié)炎、幼年性類風(fēng)濕病鑒別。鑒于KD冠狀動(dòng)脈損傷對(duì)兒童健康的危害,凡確診者應(yīng)1個(gè)月內(nèi)每周查超聲心動(dòng)圖1次,以后2個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查1次,必要時(shí)每年復(fù)查1次,動(dòng)態(tài)觀察冠狀動(dòng)脈情況。

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