孫燕萍 李艷梅 李夢潔 禤 麗 何 艷 乃東紅

多胎妊娠是人工授精(AIH)誘發(fā)排卵及體外受精(IVF)-胚胎移植(ET)等輔助生育技術(shù)(ART)的主要并發(fā)癥,多胎妊娠流產(chǎn)早產(chǎn)的危險性大,同時常伴胎兒生長遲緩,孕婦妊娠合并癥及并發(fā)癥的發(fā)生率幾相應(yīng)提高[1]。為避免多胎妊娠及提高妊娠成功率,在妊娠早期行選擇性減胎術(shù),使多胎妊娠轉(zhuǎn)變?yōu)殡p胎或單胎妊娠,既可達(dá)到生育目的,又可避免多胎妊娠的不良后果。2008年本中心共行 IVF/卵細(xì)胞漿單精子注射(ICSI)-ET 1 315周期,雙胎以上減胎術(shù)共 30例,術(shù)后 24h及術(shù)后 7d B超顯示為雙胎或單胎,成功率達(dá) 100%,現(xiàn)介紹如下。

一、資料與方法

1.臨床資料 本組患者 30例,年齡 32.8±4.0(24～39)歲。孕周 7～10周;雙胎妊娠 14例,三胎兒妊娠 15例,四胎妊娠 1例。30例均為不孕癥患者,29例行 IVF/ICSI-ET,1例為凍融胚胎移植(FET),均簽署知情同意書后行減胎術(shù)。

2.減胎術(shù)方法 采用機械性損傷胚胎的方法行胚胎減滅術(shù)。使用 Aloka SSD1400超聲儀,經(jīng)陰道超聲掃描確定胚囊的位置,選擇與陰道壁最接近且操作比較方便的胚囊進(jìn)行穿刺;選擇 16G 25cm穿刺針,在超聲引導(dǎo)下,經(jīng)陰道壁、子宮壁刺入胎體胎心搏動處,并輕輕的來回移動針尖反復(fù)抽吸胚胎,見胎心搏動消失或微弱后,再持續(xù)觀察 1min后將針尖退出胎體,抽吸凈該胚囊內(nèi)羊水后拔針或?qū)⑨樛顺鲈撆吣?不退出子宮壁)。穿刺第一個胚胎后再定位,用同樣的方法穿刺、抽吸第2個胚胎,操作結(jié)束后需再次B超掃描,確認(rèn)已被穿刺的胚胎胎心搏動停止或減弱,胚囊縮小、胚芽模糊,并保證剩余的胚囊完整、胎心搏動正常。

3.手術(shù)配合 ①術(shù)前準(zhǔn)備,不孕對患者來說是一種情感和身體的負(fù)擔(dān),幾乎所有的不孕患者均承受著不同程度的心理壓力[2],手術(shù)前一天進(jìn)行術(shù)前訪視了解患者心理狀況,向患者及其家屬介紹手術(shù)過程及特點、術(shù)中應(yīng)注意的問題,術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀,講解減胎術(shù)的必要性。②術(shù)中配合。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟悉減胎術(shù)的程序和術(shù)中使用的設(shè)備并術(shù)前調(diào)試好,術(shù)中始終保持試管架溫度恒定,保持管道通暢,及時將內(nèi)容物傳遞給胚胎室人員,以便檢查胚芽組織。觀察生命體征,必要時給予吸氧等對癥處理。

4.術(shù)后觀察及監(jiān)測 ①遵醫(yī)囑積極抗感染,觀察生命體征變化,有無陰道流血及腹痛現(xiàn)象,注意出血量、出血時間的長短、血的顏色、有無血塊和組織排出,排出前有無腹痛加劇,并報告醫(yī)生及時處理。術(shù)后 24h及 7d復(fù)查 B超,觀察手術(shù)結(jié)果,判斷手術(shù)是否成功,剩余胚胎胎心搏動正常、胚囊完整,如手術(shù)失敗者即安排第二次手術(shù)補救。

5.術(shù)后回訪 ①電話回訪,對出院患者的病情變化、預(yù)后注意事項等進(jìn)行指導(dǎo),了解患者需求及對醫(yī)療過程的合理化建議。②定期回訪,通過各種有效方式及時為患者提供所需的信息。妊娠 12周建立孕產(chǎn)卡按時產(chǎn)檢,在妊娠過程中如有陰道流血及宮縮要及時到醫(yī)院保胎。獲知妊娠及分娩結(jié)果及時記錄歸檔。

二、結(jié)果

本組 30例患者均經(jīng)減胎至單或雙胎,共減掉孕囊31個。術(shù)后 24h及 7d B超復(fù)查顯示,減胎均一次成功,術(shù)后無一例感染?，F(xiàn)均已分娩,16例為雙胎,14例為單胎,其中 5例孕中期流產(chǎn)。共出生嬰兒 37個,1例嬰兒心臟室間隔缺損,余發(fā)育正常。減胎妊娠結(jié)局見表 1。

三、討論

多數(shù)不孕癥患者承受著來自社會及家庭的巨大壓力,當(dāng)確定為多胎妊娠需要減胎時,妊娠的喜悅被多胎妊娠的憂慮所取代。多胎妊娠易發(fā)生各種并發(fā)癥[3]。施行減胎術(shù),有可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等,這對孕婦會產(chǎn)生身心兩方面的負(fù)性影響。她們長期心理負(fù)擔(dān)重,對減胎手術(shù)缺乏了解,既擔(dān)心減胎手術(shù)失敗,又擔(dān)心可能發(fā)生胎兒重吸收不完全影響存活胎兒,同時害怕發(fā)生自然流產(chǎn)及再次造成不孕,因此醫(yī)護(hù)人員需耐心向他們講解多胎妊娠的危險性,減胎的必要性,并介紹減胎的方法、技術(shù)和減胎術(shù)成功的病例,取得患者和家屬的信任,消除緊張情緒,主動配合手術(shù)。巡回護(hù)士通過和患者的交流,詢問有何不適,可撫摸其不適處或輕握其手使患者得到安慰和鼓勵,以減輕失去孩子的“情感疼痛”,并減輕身體的不適和疼痛感。

表 1 多胎妊娠減胎妊娠結(jié)局(例)

術(shù)后休息時采取左側(cè)臥位,使胎盤血流得到改善,禁止半臥位,積極預(yù)防感染。術(shù)后患者均有不同程度的腹痛現(xiàn)象,注意辨別腹痛的性質(zhì)是子宮收縮痛還是穿刺點痛。如果是明顯子宮收縮痛則按醫(yī)囑給予子宮收縮抑制藥,使子宮平滑肌松弛。此外,還應(yīng)注重人文關(guān)懷護(hù)理。人文關(guān)懷是護(hù)理學(xué)科的核心和精髓,是對患者的關(guān)懷與尊重[4]。囑患者注意保暖避免感冒,加強營養(yǎng)補充高蛋白、高能量、高維生素飲食,避免飲食煎炸食品及油膩食品和過甜食品。

本文通過對 30例多胎妊娠選擇性減胎術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理,如術(shù)前做好解釋工作,減輕孕婦心理壓力,術(shù)中密切配合,監(jiān)測減滅胎兒死亡情況,術(shù)后密切注意正常胎兒及孕婦宮縮及血壓,被減胎兒吸收和預(yù)后等情況。對提高手術(shù)成功率,防止并發(fā)癥的發(fā)生,保證正常胎兒的安全起到了必不可少的重要作用。

1 袁耀萼,盛丹青.婦產(chǎn)科學(xué)新理論與新技術(shù).上海：上?？萍冀逃霭嫔?1996：232.

2 王淑珍.實用婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,1997：208～209.

3 陳小琴,李予,王文軍,等.多胎妊娠減胎術(shù) 16例臨床分析.中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2007,8(6)：415～417.

4 王春鮮,劉建新.人文關(guān)懷在手術(shù)過程中的應(yīng)用.家庭護(hù)士,2008,17(2)：67.