王 娟 葉 健 林 秀 何科峰 江 秋 鄧 立 石明華

資料：女,32歲,因“停經(jīng) 47d,腹脹 2d”于 2009年 4月 8日入院。末次月經(jīng)日期 2009年 2月 8日,因診斷多囊卵巢綜合征在本中心門診行人絕經(jīng)后促性腺激素(HMG)促排卵治療。2009年 3月 12日血人絨毛膜促性腺激素 (hCG)302.00U/L,2009年 3月 25日 B超提示宮內(nèi)雙胎。2009年 4月 7日出現(xiàn)上腹脹痛,當時嘔吐 1次,檢查心肺未見異常,腹部平坦,軟,無壓痛,未觸及包塊。叩診無移動性濁音。2009年 4月 8日 B超提示宮內(nèi)雙胎(53mm×31mm×28mm,39mm×31mm×28mm)均可見胚芽及胎心搏動,宮腔積液,左右側卵巢大小分別為 48mm×42mm×36mm,65mm×65mm×52mm。入院后診斷：①先兆流產(chǎn);②雙胎妊娠。入院后予醋酸甲羥孕酮膠囊口服等安胎治療,入院后仍腹脹不適,主要為上腹脹,2009年 4月 9日腹脹加重,以臍下區(qū)明顯,陣發(fā)性,能自行緩解,觸診右下腹麥氏點輕壓痛,未觸及包塊,叩診無移動性濁音,就診提示無外科疾病。于 2009年 4月 10日早上6：00腹痛突然加重,主要為右下腹劇烈痛,伴頭暈惡心,無嘔吐,無肛門墜脹感,無腹瀉,檢查腹肌緊張,全腹壓痛、反跳痛,叩診有移動性濁音,未觸及包塊,急診 B超提示宮內(nèi)雙胎,胚胎存活,雙側卵巢45mm×54mm×36mm,52mm×57mm×48mm,形態(tài)不規(guī)整,邊緣不清晰,附件區(qū)未探及包塊,腹水。腹部穿刺抽出不凝血,急行硬膜外麻醉下腹腔鏡檢查,術中見腹腔積血約 2 200ml,子宮約 80mm×90mm×90mm大小,左側卵巢直徑 6cm,與周圍組織粘連,左側輸卵管稍增粗,傘端與左側卵巢粘連,右側輸卵管粘連成團并與子宮右側壁廣泛粘連,鏡下見右側輸卵管間質部至壺腹部,峽部膨大約 30mm×40mm×30mm,表面一長約 2cm破口,活動性出血,壺腹部之后的輸卵管節(jié)段及右側卵巢被粘連包裹。擴大右側輸卵管峽部破口,可見胚胎組織,予以清除,修補輸卵管止血。同時予輸血、輸液,預防感染,安胎等治療。術后一直無陰道流血,繼續(xù)安胎治療。2009年 4月 13日復查,B超提示宮內(nèi)雙胎,一胎胎心搏動好,一胎未見明顯胎心搏動。2009年 4月 19日 B超提示宮內(nèi)雙胎,一胎存活,患者要求出院。隨診至今宮內(nèi)單胎妊娠 4個月,已有胎動感,其他未見異常。

討論：宮內(nèi)外復合妊娠是罕見的一種異位妊娠,近年來隨著性傳播疾病的蔓延、促排卵藥物的應用、輔助生育技術的開展,使其發(fā)病率明顯升高,已成為并不少見的病理性妊娠。其診斷主要根據(jù)臨床癥狀及超聲檢查,治療近年來多采用腹腔鏡下異位妊娠病灶清除,對于早期未破裂,癥狀和體征輕微者,有人也主張在超聲引導下行異位妊娠穿刺注射(藥物為氯化鉀),大部分宮內(nèi)妊娠能維持至足月分娩。目前多數(shù)宮內(nèi)外復合妊娠均為胚胎移植后病例,本文病例為促排卵后,其特點是異位妊娠發(fā)生在廣泛粘連的右側輸卵管,右側卵巢的多個黃體及輸卵管的粘連包裹性積液增加了超聲診斷難度,而宮內(nèi)妊娠可能是粘連相對較輕的左側輸卵管拾卵及成功地運送胚胎至宮腔所致,術前多次B超均僅見宮內(nèi)雙胎,宮外胚胎未能探及,且臨床表現(xiàn)不典型,術前一直未能確診,最后以內(nèi)出血探查方明確診斷?？偨Y經(jīng)驗,即使超聲提示宮內(nèi)妊娠仍不能完全排除異位妊娠,應提高警惕,嚴密觀察,可疑病例定期復查,如動態(tài)超聲等,盡可能在孕早期作出診斷。出現(xiàn)腹痛應考慮到異位妊娠破裂的可能,以免漏診誤診及延誤病情,避免腹腔大出血、失血性休克等嚴重后果。