摘 要：為了更好地推行基本藥物制度，文章通過(guò)分析，發(fā)現(xiàn)基本藥物制度各利益相關(guān)者的利益博弈是系統(tǒng)目前存在的主要問(wèn)題的根源。同時(shí)指出，國(guó)家基本藥物制度要有效實(shí)施，需要解決利益的分配與財(cái)政的投入等問(wèn)題。
　　關(guān)鍵詞:國(guó)家基本藥物制度 利益分配難點(diǎn) 對(duì)策
　　中圖分類號(hào)：R-012 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1004-4914（2011）04-038-02
　　
　　2009年8月18日，衛(wèi)生部等9部門發(fā)布了國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施方案和2009年基層的《國(guó)家基本藥物目錄》。它的總體目標(biāo)為：國(guó)家基本藥物制度以不斷提高人民群眾健康水平、滿足公眾基本醫(yī)療用藥需求、實(shí)現(xiàn)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度、促進(jìn)人人享有基本衛(wèi)生保健。這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，必須通過(guò)與此相關(guān)聯(lián)的很多不同主體，即利益相關(guān)者(stakeholders)的協(xié)調(diào)、合作來(lái)完成。本文將基本藥物制度視為一個(gè)系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)該制度推行過(guò)程中的主要利益相關(guān)者進(jìn)行分析，以期為該制度的更好推行提供參考。
　　一、基本藥物制度系統(tǒng)與目標(biāo)
　　國(guó)家基本藥物制度是對(duì)基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價(jià)、報(bào)銷、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理的制度，與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障體系相銜接。如果把基本藥物制度看作一個(gè)系統(tǒng)，應(yīng)該包括遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價(jià)、報(bào)銷、監(jiān)督七個(gè)子系統(tǒng)，這七個(gè)環(huán)節(jié)中有四大利益相關(guān)者：政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、患者。七個(gè)子系統(tǒng)相互聯(lián)系，共同構(gòu)成基本藥物制度大系統(tǒng)；四大利益相關(guān)者互相博弈、協(xié)調(diào)、合作來(lái)實(shí)現(xiàn)基本藥物制度系統(tǒng)的目標(biāo)。
　　基本藥物制度系統(tǒng)的目標(biāo)是保證基本藥物的可負(fù)擔(dān)性和可獲得性，促進(jìn)合理使用{1}。而可負(fù)擔(dān)性又是可獲得性的前提?？韶?fù)擔(dān)性包括兩個(gè)方面：人民群眾可負(fù)擔(dān)，其價(jià)格應(yīng)該是患者可以承受的；企業(yè)可負(fù)擔(dān)，企業(yè)有合理的利潤(rùn)空間，愿意提供產(chǎn)品。可獲得性是指人民群眾在有需求時(shí)，能夠得到并且負(fù)擔(dān)得起基本藥物?；舅幬锵到y(tǒng)目標(biāo)分工很明確，政府的相關(guān)部門是主導(dǎo)者和監(jiān)管人，負(fù)責(zé)基本藥物制度的制定、組織和實(shí)施；基本藥物制度的執(zhí)行目的就是要降低患者的醫(yī)藥費(fèi)用，患者是受益人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)企業(yè)通過(guò)為患者提供質(zhì)美價(jià)廉的醫(yī)藥服務(wù)，獲取消耗的合理補(bǔ)償，使得基本藥物制度可持續(xù)發(fā)展。但是四大利益相關(guān)者都有各自的利益最大化目標(biāo)，所以基本藥物制度系統(tǒng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度取決于四大利益相關(guān)者的配合和協(xié)調(diào)，取決于他們之間利益分配的平衡情況。
　　二、基本藥物制度子系統(tǒng)主要問(wèn)題及利益分配難點(diǎn)分析
　　1.子系統(tǒng)的主要問(wèn)題。
　?。?）遴選子系統(tǒng)主要問(wèn)題：2009年版的《國(guó)家基本藥物目錄》，共收錄化學(xué)藥品和生物制品205個(gè)品種，中成藥102個(gè)品種，數(shù)量上較往年幾版目錄有了較大的精減，但仍有大部分都是現(xiàn)在臨床上已少用或在臨床上已有較好品種所代替的品種。例如：復(fù)方利血平、聯(lián)苯雙酯等，這些品種在不少醫(yī)院的臨床上已幾乎不再使用。因此，在遴選基本藥物時(shí)，應(yīng)結(jié)合當(dāng)前臨床應(yīng)用情況及藥品療效等因素加以考慮與評(píng)價(jià)，逐步淘汰與更新，與時(shí)俱進(jìn)。
　?。?）生產(chǎn)子系統(tǒng)的主要問(wèn)題：有些基本藥物生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)不足{2}。一是有些基本藥物利潤(rùn)低，企業(yè)不愿生產(chǎn)。這源于國(guó)家對(duì)于生產(chǎn)基本藥物企業(yè)補(bǔ)償機(jī)制的問(wèn)題。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿使用基本藥物，企業(yè)沒(méi)有生產(chǎn)動(dòng)力。這是由使用子系統(tǒng)引起的，屬于使用子系統(tǒng)問(wèn)題。
　?。?）流通子系統(tǒng)分為招標(biāo)采購(gòu)和配送兩個(gè)部分。招標(biāo)采購(gòu)中的主要問(wèn)題是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)基本藥物品種不足，一些企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不執(zhí)行招標(biāo)采購(gòu)合同。其主要原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有使用意愿及監(jiān)管不力，配送部分的主要問(wèn)題是有些藥品配送不及時(shí)。
　　（4）定價(jià)子系統(tǒng)的問(wèn)題是定價(jià)機(jī)制。基本藥物實(shí)行國(guó)家零售指導(dǎo)價(jià)，只規(guī)定市場(chǎng)最高零售指導(dǎo)價(jià)。但市場(chǎng)上同一通用名藥品，通常有多個(gè)廠家生產(chǎn)且質(zhì)量參差不齊。質(zhì)量不同，成本自然不同。所以基本藥物只按通用名規(guī)定最高零售價(jià)，不能體現(xiàn)出優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的原則，對(duì)于質(zhì)量好的藥品生產(chǎn)企業(yè)不公平。
　?。?）使用子系統(tǒng)是整個(gè)系統(tǒng)的核心，會(huì)影響到其他多個(gè)子系統(tǒng){3}。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為80%的藥品使用終端，直接影響整個(gè)基本藥物制度系統(tǒng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于基本藥物的使用意愿主要取決于醫(yī)院耗費(fèi)的補(bǔ)償機(jī)制，在現(xiàn)有補(bǔ)償機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于利潤(rùn)較低的基本藥物的使用意愿必然較低。
　　（6）由于監(jiān)督子系統(tǒng)作用于其他各子系統(tǒng)，所以其他子系統(tǒng)的問(wèn)題都與監(jiān)督子系統(tǒng)有著必然聯(lián)系。但監(jiān)督需要人力、物力、財(cái)力及立法等各方面保障。
　　綜上所述，基本藥物制度各子系統(tǒng)現(xiàn)存問(wèn)題主要發(fā)生在使用子系統(tǒng)、監(jiān)管子系統(tǒng)、定價(jià)子系統(tǒng)，而四大主體間的利益博弈又是造成各子系統(tǒng)間不和諧的主要原因。所以，要使基本藥物制度系統(tǒng)有序運(yùn)作，就必須在打破原有利益分配格局基礎(chǔ)上，重新構(gòu)建合理的利益分配體系。
　　2.利益分配的難點(diǎn)。
　?。?）政府各部門間的權(quán)益博弈。政府是基本藥物制度的主導(dǎo)者。我國(guó)國(guó)家基本藥物制度涉及的主要政府部門有：衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、工業(yè)和信息化部、監(jiān)察部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、商務(wù)部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局。其中，藥品研制、生產(chǎn)、流通的監(jiān)管涉及國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局；國(guó)家基本藥物的遴選涉及衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局；藥品定價(jià)涉及國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)；藥品臨床使用的監(jiān)管涉及衛(wèi)生部門；基本藥物的財(cái)政政策涉及國(guó)家財(cái)政部等{4}。政府各個(gè)職能部門：在利益和責(zé)任等方面本身難免就存在差異和沖突，另外國(guó)家沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的投入，對(duì)于基本藥物制度缺乏強(qiáng)有力的政治意愿。
　?。?）原有的關(guān)鍵利益聯(lián)盟難以打破。醫(yī)院是現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)分配格局下的獲益者，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有足夠的動(dòng)力使用基本藥物和推進(jìn)各種藥物的合理使用。因?yàn)椋诂F(xiàn)有財(cái)政投入數(shù)量和方式下，政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按藥品購(gòu)進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷售后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入將大大減少。另外雖然藥品生產(chǎn)企業(yè)基本上不能影響基本藥物制度的實(shí)施，但受其影響卻很大，因?yàn)樗鼈兣c醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是一種賣方與買方的關(guān)系，買方需求與效率特征不可避免地要影響到賣方，而買賣雙方的交易價(jià)格也必將影響到賣方的生產(chǎn)成本。追求利潤(rùn)是企業(yè)的內(nèi)在本質(zhì)要求，實(shí)行基本藥物制度改革后，藥品生產(chǎn)企業(yè)利潤(rùn)下降和競(jìng)爭(zhēng)格局的改變，基本藥物的供應(yīng)及質(zhì)量就很難得到保證。
　?。?）患者團(tuán)體是弱勢(shì)人群，處于被動(dòng)的地位。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最突出的問(wèn)題之一就是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高。而醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的一個(gè)重要原因就是藥費(fèi)過(guò)高。作為一項(xiàng)保障群眾用藥安全的基本制度，基本藥物制度的實(shí)施使患者成為受益人，但是最需要關(guān)注的弱勢(shì)人群是信息最不對(duì)稱和最沒(méi)有組織的群體，在利益博弈中處于弱勢(shì)。
　　從上述分析中可以看出，各利益相關(guān)者的動(dòng)機(jī)、目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)方式各不相同，他們的目標(biāo)能否與整體目標(biāo)一致，對(duì)于實(shí)現(xiàn)基本藥物制度的總體目標(biāo)至關(guān)重要。利益相關(guān)者有著具體、法定的權(quán)力和利益要求。其各自的權(quán)力、立場(chǎng)，支持者、反對(duì)者的數(shù)量是影響一項(xiàng)政策的主要因素。處理好與各種利益相關(guān)者的關(guān)系，最主要的是正確識(shí)別和評(píng)價(jià)不同利益相關(guān)者在醫(yī)療衛(wèi)生改革中的利益和權(quán)力，判斷哪些是最可能被動(dòng)員的、影響政策爭(zhēng)論中權(quán)利平衡的群體并制定相關(guān)策略。只有在一個(gè)合理的制度安排下，建立新型的利益平衡機(jī)制，才能帶來(lái)理想的客觀效果。制度的推行是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，是資源和利益重新分配和平衡的過(guò)程，是利益相關(guān)者之間通過(guò)協(xié)調(diào)、利益讓渡和責(zé)任分擔(dān)的過(guò)程，能否處理好利益相關(guān)者的問(wèn)題，是基本藥物制度能否成功實(shí)施的關(guān)鍵。
　　
　　三、建議
　　要實(shí)現(xiàn)基本藥物制度的目標(biāo)，保證基本藥物的可得性和可負(fù)擔(dān)性，促進(jìn)基本藥物合理使用，協(xié)調(diào)各利益相關(guān)者，構(gòu)建合理的利益分配格局是當(dāng)務(wù)之急。
　　1.增強(qiáng)政府改革意愿，各部門通力配合，各負(fù)其責(zé)。國(guó)務(wù)院各部委應(yīng)認(rèn)識(shí)到新醫(yī)改以及基本藥物制度的重要性，以大局為重，不計(jì)較本部門的利益，通力配合，各司其職，責(zé)任明確，為了共同目標(biāo)而不斷努力。只有這樣才有可能使醫(yī)療改革有所突破{5}。
　　2.建立激勵(lì)相容的約束措施。良好制度的產(chǎn)生與確立的前提是存在共同利益，設(shè)計(jì)出激勵(lì)相容{6}的制度。一個(gè)好的制度安排就是要看它是否給自利的個(gè)人以激勵(lì)。政府制定基本藥物制度時(shí)必須考慮執(zhí)行者所采取的對(duì)策，制度的設(shè)計(jì)不能使醫(yī)生、醫(yī)院、藥廠等方面的行為與政府的目標(biāo)背道而馳。因?yàn)橹贫仍O(shè)計(jì)的政府行政部門具有獨(dú)斷性缺陷，較少兼顧改革牽涉各方的利益，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的相關(guān)方利益對(duì)立。
　　3.引入“善治”原則。所謂“善治”，就是使公共利益最大化的社會(huì)管理過(guò)程{7}。善治的本質(zhì)特征，就在于它是政府與公民對(duì)公共生活的合作管理?！吧浦巍钡暮诵脑瓌t有二：其一是增進(jìn)利益相關(guān)者廣泛的參與性；其二是提高制度的公開透明性。
　　4.建立財(cái)政補(bǔ)貼硬性制度，打破部門利益和醫(yī)院壟斷地位，在堅(jiān)持政府舉辦醫(yī)院公益性的前提下，促進(jìn)生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，充分的補(bǔ)償可解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的后顧之憂。由于取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”勢(shì)在必行，因此政府必須加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，以彌補(bǔ)其經(jīng)營(yíng)收入的不足，從而提高其執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度的內(nèi)在動(dòng)力?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)取消藥品加成后減少的收入僅由財(cái)政一家補(bǔ)償，尤其是地方財(cái)政來(lái)負(fù)擔(dān)，會(huì)引起對(duì)地方財(cái)政補(bǔ)償能力的擔(dān)憂。因此，應(yīng)采取建立財(cái)政補(bǔ)貼硬性制度為主，同時(shí)適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥事費(fèi)，三管齊下。為了促進(jìn)醫(yī)療單位積極使用基本藥物，建議政府將基本藥物使用率作為向醫(yī)院發(fā)放財(cái)政補(bǔ)貼的重要依據(jù)。同時(shí)根據(jù)我國(guó)的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀，可考慮非基本藥物加成10%以減輕地方財(cái)政的壓力，最后逐漸實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分離。
　　5.充分發(fā)揮媒體的作用。正確的輿論可以直接傳達(dá)、解釋政府的政策和主張?；舅幬镏贫葘?shí)施過(guò)程中政府權(quán)力的運(yùn)作、資源利用以及各相關(guān)者利益分配均涉及人民群眾的根本利益，對(duì)政府加強(qiáng)監(jiān)督的前提是讓民眾掌握情況。這中間，媒體就成了民眾了解國(guó)家事務(wù)、實(shí)現(xiàn)對(duì)政府監(jiān)督的主要渠道。另一方面，政府制定的一些相關(guān)配套措施不能得到很好的貫徹執(zhí)行，一個(gè)重要的原因在于形形色色、各種形式的利益相關(guān)者聯(lián)盟聯(lián)合起來(lái)反對(duì)或者消極對(duì)待。媒體的報(bào)道能對(duì)這些行為起到一定的制約作用，這在客觀上也有助于確保政府部門的工作處于良好狀態(tài)之中。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
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　　(2008-02-26).http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0446/28068html
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