闌尾黏液性腫瘤6例臨床病理分析

楊 軍 葉 英 張麗娥 鄭樣貞 趙 斌

闌尾黏液性腫瘤比較少見(jiàn)，且病灶隱匿，臨床無(wú)典型表現(xiàn)，其腫瘤組織形態(tài)學(xué)與腫瘤生物學(xué)行為亦不甚一致，良惡性診斷有一定困難，容易發(fā)生漏診、誤診。我院自2006年12月至2010年12月，收治闌尾黏液性腫瘤6例，現(xiàn)對(duì)其臨床病理及免疫組化特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，以為其診斷、鑒別診斷及評(píng)價(jià)預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

2006年12月至2010年12月，本院共收治闌尾黏液性腫瘤6例，復(fù)查所有病例的病理切片，腫瘤細(xì)胞未突破黏膜肌層者為腺瘤，當(dāng)腫瘤性上皮分泌黏液充滿闌尾腔時(shí)為黏液性囊腺瘤，突破黏膜肌層為腺癌，50%區(qū)域?yàn)轲ひ旱臑轲ひ合侔1，2]。據(jù)此，6例闌尾黏液性腫瘤病理類(lèi)型如下：黏液腺癌伴腹腔假性黏液瘤及卵巢轉(zhuǎn)移1例，高分化黏液性囊腺癌伴腹腔假性黏液瘤及卵巢轉(zhuǎn)移1例，黏液性囊腺瘤(低級(jí)別黏液性腫瘤)伴卵巢轉(zhuǎn)移1例，闌尾黏液性囊腺瘤3例。闌尾腫瘤、腹膜和卵巢病灶均行免疫組化染色，采用MaxvisionTM法，抗體CK20、CK7、CEA、CDX2、ER、Ki-67購(gòu)自福州邁新公司，MUC-1、MUC-2購(gòu)自北京中杉金橋公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

男性3例，女性3例；年齡41～71歲，平均55.67歲，主要臨床表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、下腹部包塊、黏液性腹腔積液，術(shù)前無(wú)1例明確診斷，誤診為急性闌尾炎3例，盆腔腫瘤(卵巢腫瘤)2例，闌尾囊腫1例。3例伴黏液性腹腔積液，3例伴卵巢黏液性腫瘤。6例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間為12～72個(gè)月,見(jiàn)表1。

2.2 肉眼觀察結(jié)果

闌尾長(zhǎng)1.0～9 cm，平均6 cm；直徑1.2～4 cm，平均2.05 cm。腔內(nèi)均有黏液，均未見(jiàn)明顯穿孔。例3闌尾壁增厚明顯，呈灰白色及膠凍樣，大部分被腫塊取代；例1、例4闌尾壁中見(jiàn)黏液，有的區(qū)域擴(kuò)張，壁薄，易破裂；余3例闌尾壁完整，腔擴(kuò)張呈囊狀，壁增厚不明顯，見(jiàn)表2。

表1 6例闌尾黏液性腫瘤的臨床資料

表2 闌尾大體特點(diǎn)

2.3 鏡檢

黏液性囊腺瘤4例，病理形態(tài)與卵巢黏液性囊腺瘤及交界性黏液性腫瘤相似，呈乳頭狀，有的區(qū)域僅為一層瘤細(xì)胞生長(zhǎng)于擴(kuò)張的闌尾壁表面，細(xì)胞異型性小或無(wú)明顯異型，呈高柱狀，分泌黏液，核呈長(zhǎng)形或圓形，位于基底，無(wú)明顯核仁，核分裂少見(jiàn)，未見(jiàn)固有層淋巴組織；除1例(例5)鏡下見(jiàn)穿孔且可見(jiàn)無(wú)細(xì)胞的黏液擴(kuò)散至闌尾壁各層外，另3例黏膜膜肌完整。低級(jí)別黏液腺癌1例(例4)，細(xì)胞異型性小，與前述黏液性囊腺瘤無(wú)區(qū)別，本例闌尾壁纖維化，無(wú)完整黏膜肌，黏液及低級(jí)別腫瘤性腺上皮在黏膜肌外肌層及漿膜外均可見(jiàn)，鏡下可見(jiàn)穿孔，黏液由此溢至腹腔。黏液性癌1例(例3)，細(xì)胞異型性較大，核仁明顯，核分裂易見(jiàn)，大量細(xì)胞外黏液。

2.4 免疫組化結(jié)果

闌尾黏液性腫瘤：CK20+，CK7-，MUC-1-，MUC-2+，CEA+，CDX-2+，ER-；Ki-67陽(yáng)性指數(shù)約20%～50%；卵巢黏液性腫瘤及腹膜種植腫瘤(例3、4、6)免疫組化情況與闌尾黏液性囊腺瘤一致：CK20+，CK7-(或者散在少數(shù)細(xì)胞+)，MUC-1-，MUC-2+，CEA+，CDX-2+，ER-。

3 討論

闌尾黏液性腫瘤少見(jiàn)，術(shù)前診斷十分困難，甚至冷凍切片檢查也難以得出明確診斷，因此，對(duì)其臨床病理學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)具有重要意義[3]。低級(jí)別闌尾黏液性腫瘤的組織學(xué)形態(tài)與生物學(xué)行為有不相一致性，少部分可能形成PMP，具有浸潤(rùn)擴(kuò)散和復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，有一定的惡性潛能，臨床和病理診斷與結(jié)腸黏液性腫瘤不同[4]。

3.1 臨床表現(xiàn)

無(wú)典型臨床表現(xiàn)，常以闌尾炎、PMP、盆腔包塊或回盲部腫物入院。當(dāng)闌尾增粗明顯，含有黏液時(shí)應(yīng)高度懷疑闌尾黏液性腫瘤，應(yīng)探查腹盆腔及雙側(cè)卵巢等。對(duì)于女性闌尾黏液性腫瘤合并PMP者，有1/3～1/2合并有卵巢黏液性腫瘤，郭愛(ài)桃等[5]報(bào)道18例PMP中11例可見(jiàn)卵巢黏液性病變，因此，臨床上發(fā)現(xiàn)卵巢黏液性腫瘤時(shí)，應(yīng)特別注意探查闌尾，當(dāng)考慮PMP時(shí)應(yīng)常規(guī)切除闌尾。

3.2 病理診斷與鑒別診斷

①闌尾黏液性腫瘤的良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)直腸上皮性腫瘤相同，即腫瘤性上皮浸潤(rùn)超過(guò)黏膜肌層即為腺癌，未超出黏膜肌層的診斷為腺瘤。當(dāng)無(wú)細(xì)胞的黏液外溢至闌尾壁甚至腹腔，形成無(wú)細(xì)胞的腹腔黏蛋白沉著癥時(shí)[6]，其預(yù)后良好，闌尾病變?nèi)匀粦?yīng)診斷為黏液性囊腺瘤。本組例5黏液性囊腺瘤，鏡下見(jiàn)闌尾壁穿孔，黏液自此外溢，形成闌尾周?chē)ひ盒园鼔K，切除后隨訪觀察34個(gè)月未見(jiàn)腹腔異常改變。②當(dāng)闌尾黏液性腫瘤侵犯范圍廣泛，累及至結(jié)腸回盲部時(shí)，應(yīng)多取材，觀察闌尾及回盲部黏膜，注意癌腫移行區(qū)，鑒別癌腫是來(lái)源于闌尾抑或是回盲部。③闌尾黏液性腫瘤性上皮浸潤(rùn)超過(guò)黏膜肌層，伴PMP，卵巢有黏液性腫瘤，闌尾、腹膜、卵巢腫瘤免疫組化染色一致，顯示腫瘤上皮CK20+、CK7-、MUC-1-、MUC-2+、CEA+、CDX-2+、ER-，說(shuō)明闌尾、卵巢及腹膜病變?yōu)橥葱訹4，5]。④闌尾及卵巢均有黏液性腫瘤，闌尾黏液性腫瘤性上皮未浸潤(rùn)至黏膜肌層以下，卵巢黏液性腫瘤與闌尾黏液性腫瘤形態(tài)學(xué)極似卵巢交界性黏液性腫瘤，此時(shí)若免疫組化結(jié)果顯示：卵巢及闌尾腫瘤上皮CK20+、CK7-、MUC-1-、MUC-2+、CEA+、CDX-2+、ER-，可證實(shí)腫瘤來(lái)源于闌尾。如本組例6，闌尾組織全部取材切片，鏡下未見(jiàn)腫瘤上皮侵犯黏膜肌層，診斷為闌尾黏液性囊腺瘤，形態(tài)與卵巢黏液性腫瘤極為相似，免疫組化結(jié)果相同，支持闌尾、卵巢病變的同源性。這種情況存在兩種可能性，一是闌尾黏液性腫瘤為原發(fā)，卵巢為繼發(fā)；另一種是闌尾及卵巢黏液性腫瘤均為獨(dú)立發(fā)病病灶。顯然，把所有卵巢黏液性腫瘤都?xì)w因繼發(fā)于闌尾是不合適的，實(shí)際上多臟器黏液性瘤病是客觀存在的[7]，但這種可能性的不確定性在于未將闌尾所有組織連續(xù)切片觀察，不除外存在微小浸潤(rùn)灶未被發(fā)現(xiàn)的可能。如果獨(dú)立發(fā)病的可能性存在，那么例6僅是多發(fā)性黏液性腫瘤，均為良性病變或卵巢病變?yōu)榻唤缧责ひ盒阅[瘤，此類(lèi)病例是預(yù)后良好的，與闌尾黏液性腫瘤為原發(fā)，卵巢黏液性腫瘤為繼發(fā)的臨床分期不同。本組例6術(shù)后未經(jīng)任何治療，隨訪12個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)跡象。因此，建議在這種情況下對(duì)闌尾黏液性腫瘤做出診斷時(shí)應(yīng)對(duì)闌尾病灶做出說(shuō)明，即存在未檢出闌尾微小浸潤(rùn)癌及闌尾和卵巢同時(shí)發(fā)生黏液性腫瘤的可能性，以便臨床對(duì)患者觀察、隨訪，選擇治療方案。

3.3 預(yù)后

Pai 等[8]分析116例闌尾黏液性腫瘤，依據(jù)闌尾外黏液的范圍，腹膜或黏液中腫瘤性上皮的存在，闌尾外黏液或腹膜種植灶中上皮細(xì)胞的異型性，將闌尾黏液性腫瘤分為4組，預(yù)后不同，瘤細(xì)胞浸潤(rùn)播散的范圍廣、異型性大者則預(yù)后差，反之腫瘤細(xì)胞位于闌尾黏膜肌以?xún)?nèi)則預(yù)后良好。如本組例3瘤細(xì)胞異型性大，并播散至腹盆腔、卵巢等，預(yù)后最差，23個(gè)月死亡。黏液均在闌尾腔內(nèi)，瘤細(xì)胞未侵犯闌尾黏膜肌以外，為黏液性囊腺瘤，僅單純闌尾切除，預(yù)后良好。本組例1闌尾周?chē)叙ひ?，但無(wú)瘤細(xì)胞，手術(shù)中行闌尾切除，部分大網(wǎng)膜切除，隨72個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。有學(xué)者在診斷黏液性腫瘤時(shí)還對(duì)腫瘤進(jìn)行Ki-67免疫組化染色，了解腫瘤細(xì)胞增生指數(shù)[6]，本組病例Ki-67指數(shù)最高的區(qū)域?yàn)?0%～50%，預(yù)后最差的病例Ki-67指數(shù)僅為20%，較預(yù)后好者低，在本組病例中對(duì)預(yù)后無(wú)指導(dǎo)意義。

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