齊志業(yè)，何 雯，李 琪

（昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

臨床技能是一門綜合性、技術(shù)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，而臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)踐是臨床技能得以發(fā)展和創(chuàng)新的基礎(chǔ)。臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)的培養(yǎng)目標(biāo)是要求學(xué)生具有嫻熟的臨床技能和較強(qiáng)的臨床適應(yīng)能力。但由于受到教學(xué)條件、醫(yī)療環(huán)境、教育觀念的影響，臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)在一定程度上被忽視。為了進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)中的不足和缺點(diǎn)，改進(jìn)教學(xué)方法，對(duì)兒科臨床技能培訓(xùn)課程和見(jiàn)習(xí)課程進(jìn)行本次調(diào)查，以提高臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)的教學(xué)效果，提高學(xué)生的實(shí)踐能力和適應(yīng)能力。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與教學(xué)內(nèi)容

選擇昆明醫(yī)學(xué)院2007級(jí)本科學(xué)生238人為研究對(duì)象，在《兒科學(xué)》教學(xué)過(guò)程中進(jìn)行兒科臨床技能培訓(xùn)教學(xué)，并同時(shí)進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)。兒科臨床技能培訓(xùn)課程內(nèi)容包括了兒科病史采集、體格檢查及兒科臨床病例分析。兒科見(jiàn)習(xí)內(nèi)容主要為兒科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。

1.2 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

在課程結(jié)束后采用自填式方法進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括學(xué)生對(duì)課堂內(nèi)容及學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)及對(duì)授課教師滿意程度的評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)方法采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷238份，有效問(wèn)卷201份，有效率84.5%。被調(diào)查學(xué)生平均年齡22.0±0.88歲，男生80人，占39.8%，女生121人，占60.2%。

2.2 臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)教學(xué)中存在的問(wèn)題

在對(duì)“兒科臨床工作中最擔(dān)心的問(wèn)題”的回答中，認(rèn)為臨床思維方法不正確(69.7%)、臨床基礎(chǔ)知識(shí)匱乏(58.2%)和臨床操作能力差(52.2%)是兒科臨床實(shí)習(xí)中最擔(dān)心的問(wèn)題。在對(duì)“兒科臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)過(guò)程中哪些方面最難掌握？”的問(wèn)題回答中，62.7%學(xué)生認(rèn)為兒科疾病診斷的臨床思維方法最難掌握，52.7%的學(xué)生認(rèn)為兒童疾病的特點(diǎn)最難掌握。另外，41.3%的學(xué)生認(rèn)為教學(xué)用具不能滿足需要，38.8%的學(xué)生認(rèn)為教學(xué)內(nèi)容與臨床聯(lián)系不緊密，還有5%的學(xué)生提出兒科臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)真正接觸臨床、實(shí)踐動(dòng)手的機(jī)會(huì)少，接觸到的典型病例少。

共有37位（18.4%）學(xué)生對(duì)兒科臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)提出建議，包括在課程中增加與病人接觸、動(dòng)手機(jī)會(huì)(48.6%)，增加與臨床病例結(jié)合的臨床病例分析(21.6%)等。在對(duì)教學(xué)滿意度調(diào)查中，91.5%的學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容非常滿意或基本滿意。

2.3 學(xué)生對(duì)兒科臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)教學(xué)效果評(píng)價(jià)

在對(duì)兒科臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)對(duì)學(xué)生兒科臨床實(shí)踐的幫助的調(diào)查中，有28.9%的學(xué)生認(rèn)為兒科臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)對(duì)提高與患兒家屬的溝通能力不太有幫助 或沒(méi)有幫助，詳見(jiàn)表1。

表1 兒科臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)對(duì)學(xué)生兒科臨床實(shí)踐的幫助（%）

3 討論

醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力水平的高低是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[1]。兒科臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)是提高學(xué)生臨床思維能力、實(shí)踐操作技能、應(yīng)用理論知識(shí)解決實(shí)踐問(wèn)題的能力和接受繼續(xù)教育、培養(yǎng)良好醫(yī)患溝通以及進(jìn)行科學(xué)研究的能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

隨著社會(huì)醫(yī)療環(huán)境的改變，在兒科臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)中仍然存在著諸多問(wèn)題。本調(diào)查表明，教學(xué)用具不能滿足需要，教學(xué)內(nèi)容與臨床聯(lián)系不緊密，真正接觸臨床典型病例、實(shí)踐動(dòng)手的機(jī)會(huì)少是兒科臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)中的最主要問(wèn)題。在臨床技能培訓(xùn)授課過(guò)程中，學(xué)生存在病史采集不全面、病歷書寫不完整，體格檢查手法生疏、不規(guī)范，無(wú)菌操作觀念不強(qiáng)，與患兒溝通障礙及不能建立正確的臨床思維方法、不能把理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合等問(wèn)題。同時(shí)，在對(duì)“兒科臨床工作中最擔(dān)心的問(wèn)題”回答中，認(rèn)為臨床思維方法不正確、臨床基礎(chǔ)知識(shí)匱乏和臨床操作能力差是兒科臨床實(shí)習(xí)中最擔(dān)心的問(wèn)題。同樣，在對(duì)“兒科臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)過(guò)程中哪些方面最難掌握？”的問(wèn)題回答中，多數(shù)學(xué)生認(rèn)為兒科疾病診斷的臨床思維方法和兒童疾病的特點(diǎn)最難掌握。因此，在對(duì)于兒科臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)中應(yīng)圍繞這幾個(gè)問(wèn)題進(jìn)行探索，提出有針對(duì)性的解決方法。

近10年來(lái)，各個(gè)醫(yī)學(xué)院校都在進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)中心的建設(shè)，這不但解決了教學(xué)用具不能滿足需要的問(wèn)題，更使得學(xué)生實(shí)踐動(dòng)手的機(jī)會(huì)增加，更快的提高臨床技能的熟練程度[2]。在臨床技能培訓(xùn)課程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)臨床基本技能訓(xùn)練，主要以診斷學(xué)的基本技能為重點(diǎn)，在臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中以提高系統(tǒng)的病史采集和書寫病歷的能力、實(shí)施系統(tǒng)體格檢查的能力、運(yùn)用各種檢查手段的能力、臨床思維能力、對(duì)常見(jiàn)疾病初步診斷的能力和對(duì)常見(jiàn)疾病進(jìn)行初步處置的能力為主。通過(guò)臨床基本技能訓(xùn)練形成新的臨床技能學(xué)教學(xué)體系[3]。同時(shí)，在臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)課程中可運(yùn)用基于問(wèn)題學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning, PBL)的教學(xué)法，來(lái)提高醫(yī)學(xué)生臨床技能，使得教學(xué)內(nèi)容更能緊密聯(lián)系臨床，接觸到更多的典型臨床病例。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)臨床情境，以質(zhì)疑為先導(dǎo)，重視知識(shí)的學(xué)習(xí)，信息的收集、綜合、評(píng)價(jià)和利用[4]。使學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)學(xué)到問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，掌握解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力，對(duì)兒科疾病診斷的臨床思維方法有更深刻的認(rèn)識(shí)。

隨著社會(huì)發(fā)展，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式逐漸由生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式取代，這就要求醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)到疾病的發(fā)生和發(fā)展既是一種生物學(xué)狀態(tài)的變化，更是心理狀態(tài)和社會(huì)適應(yīng)性的變化。與之相對(duì)應(yīng),實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)不僅包括了診療技能，而且對(duì)溝通技能、信息獲取與管理能力、職業(yè)態(tài)度與法規(guī)知識(shí)、批判性思維等方面的能力也提出了具體要求[5]。在對(duì)兒科臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)對(duì)學(xué)生兒科臨床實(shí)踐的幫助的調(diào)查中，有近 30%的學(xué)生認(rèn)為兒科臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)課程對(duì)提高與患兒家屬的溝通能力不太有幫助或沒(méi)有幫助。因此，對(duì)學(xué)生溝通技能的培養(yǎng)是臨床技能培訓(xùn)課程中需要加強(qiáng)的內(nèi)容之一。

2005年，國(guó)外有學(xué)者提出臨床技能與交流技能并重培養(yǎng)的教學(xué)模式，即交互式教學(xué)[6]。這要求在臨床教學(xué)中，在教育學(xué)生如何診斷治療疾病的同時(shí)，教給學(xué)生如何與患者及其家屬進(jìn)行有效、高效的交流與溝通技能。交互式醫(yī)學(xué)教育能夠有效地改善臨床操作，它要求學(xué)生完成涉及處理病人的各項(xiàng)臨床技能和交流技能[7]。因此，在臨床技能培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)課程中可引進(jìn)“交互式教學(xué)”模式，使得學(xué)生能更好的提高與病人的溝通能力。

[1]彭義香,鄭 軍.改革出科考試方法,加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)教育探討,2003,2(2):97-98.

[2]郭 琳,柴燕萍,付 勤.臨床技能培訓(xùn)課程與醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的關(guān)系研究[J].醫(yī)學(xué)教育探討,2009,8(12):1482-1485.

[3]劉成玉,王元松.臨床技能學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系的建立與實(shí)踐[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2009,9(9):6-7.

[4]游 詠,桂慶軍,涂玉林.在臨床技能教學(xué)中運(yùn)用 PBL教學(xué)法的探討[J].高教論壇,2010,8(8):88-89.

[5]孟衛(wèi)東,杜慶豐,譚 劍,等.臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)實(shí)踐的總結(jié)[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版）,2010, 12(2): 196-199.

[6]Kidd J, Patel V, Peile E, Carter Y. Clinical and comm unication skills need to be learnt side by side[J]. BMJ,2005,330:374-375.

[7]葉添文,嚴(yán)望軍,倪 斌,等.醫(yī)學(xué)生臨床技能和交流技能培養(yǎng)的交互式教學(xué)初探[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2010,23(1):89-100.