王志紅

（河北省衡水地區(qū)景縣婦幼保健院，河北 衡水 053500）

妊娠合并子宮肌瘤可導(dǎo)致胎盤前置、流產(chǎn)、早產(chǎn)和產(chǎn)后出血等產(chǎn)科并發(fā)癥，屬高危妊娠的一種[1]。妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率占妊娠的0.3%～0.5%，占子宮肌瘤的0.5%～1%[1]。目前，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中能否行子宮肌瘤摘除術(shù)學(xué)者們意見(jiàn)不一。本研究回顧性分析92例于我院就診行剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)摘除子宮肌瘤的患者的臨床資料，分析手術(shù)的安全及可靠性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年8月至2010年8月于我院就診合并子宮肌瘤的92例妊娠期婦女，年齡21～43歲，平均32.6歲；孕周36～42周，平均38.6周；初產(chǎn)率為94.3%，本組患者作為研究組。選取同期單純行剖宮產(chǎn)的92例患者作為對(duì)照組，年齡20～44歲，平均31.8歲；孕周35～42周，平均39.2周，初產(chǎn)率為95.2%。兩組患者年齡、孕周及出產(chǎn)量的對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子宮肌瘤的發(fā)現(xiàn)時(shí)間：孕前32例，其中5例有子宮肌瘤摘除史，孕早期22例，孕中期18例，術(shù)中探查首次發(fā)現(xiàn)20例。子宮肌瘤的類型和部位:肌壁間48例、漿膜下38例、黏膜下4例(胎盤娩出后干紗布擦拭宮腔發(fā)現(xiàn)且經(jīng)病檢證實(shí))、宮頸2例。單個(gè)肌瘤76例，多發(fā)肌瘤16例。肌瘤直徑1.0～9.0 cm，平均(3.8±0.5)cm（2例宮頸肌瘤因位置關(guān)系術(shù)中未做剔除）。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉下經(jīng)腹恥骨聯(lián)合上橫切口、子宮下段橫切口行剖宮產(chǎn)。兩組剖宮產(chǎn)的手術(shù)方式及麻醉手段無(wú)明顯差別。研究組先行剖宮產(chǎn)再摘除子宮肌瘤。子宮肌瘤的摘除方法與常規(guī)手術(shù)相同，即縮宮素20 U加生理鹽水6 ml注射在子宮肌瘤周圍及基底部，然后摘除子宮肌瘤。術(shù)中視宮縮及出血情況追加縮宮素用量，禁止在闊韌帶處用止血帶。對(duì)于宮體上的子宮肌瘤[2]，在瘤體包膜上行縱形切口，鈍性分離摘除腫瘤，切口以能夠完整剝離腫瘤為宜?？p合前不宜切除過(guò)多肌壁組織，以免切口愈合后造成子宮偏小?；撞靠p扎后間斷“8”字縫合關(guān)閉瘤腔，連續(xù)褥式縫合切口，縫合不留死腔。子宮肌瘤位于子宮前壁切口下方和上方近切口處時(shí)，可直接從切緣摘除腫瘤，不必另做切口?？p合時(shí)全層間斷錯(cuò)開(kāi)縫合瘤腔，再縫合子宮切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，主要統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組和對(duì)照組兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后使用縮宮素量和術(shù)后血紅蛋白量對(duì)比見(jiàn)表1。研究組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組，但是兩組間術(shù)中出血量和術(shù)后血紅蛋白量的對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后兩組患者體溫恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)和惡露干凈時(shí)間對(duì)比見(jiàn)表2，兩組各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比差別無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后血紅蛋白量對(duì)比(±s)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后血紅蛋白量對(duì)比(±s)

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后血紅蛋白量(g/L)研究組81.2±32.7 310.5±62.9 108.2±18對(duì)照組48.6±16.3 280.3±51.6 112±13 P 0.000 0.372 0.734

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（d，±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（d，±s）

指標(biāo)體溫恢復(fù)時(shí)間恢復(fù)肛門排氣時(shí)間術(shù)后住院天數(shù)惡露干凈時(shí)間研究組2.9±0.3 1.6±0.8 5.0±2.3 35.0±6.1對(duì)照組2.6±0.1 1.4±0.5 5.0±1.8 34.2±4.3 P 0.352 0.758 0.872 0.913

3 討 論

妊娠合并子宮肌瘤常于妊娠期超聲檢查和剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)[3]。合并子宮肌瘤的妊娠剖宮產(chǎn)是否摘除子宮肌瘤，學(xué)者們意見(jiàn)不一，有學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)時(shí)同時(shí)行子宮肌瘤摘除術(shù)可一次完成所有治療，減輕患者的痛苦和減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；但也有學(xué)者指出，妊娠期的子宮肌瘤軟化，與周圍組織界限不清，完整摘除腫瘤較為困難，且妊娠時(shí)子宮血管擴(kuò)張，術(shù)中處理不當(dāng)容易導(dǎo)致失血過(guò)多。

子宮肌瘤對(duì)妊娠和分娩均有一定影響，可引起難產(chǎn)和圍生期合并癥[4]。妊娠期的子宮肌瘤易發(fā)生紅色變性、透明變性、黏液樣變性及囊性變等退行性變；漿膜下子宮肌瘤如果發(fā)生慢性或急性蒂扭轉(zhuǎn)，可導(dǎo)致子宮肌瘤感染、壞死，對(duì)妊娠不利；子宮肌瘤較大時(shí)還可導(dǎo)致胎位異常，分娩過(guò)程中出現(xiàn)難產(chǎn)的幾率增加，還導(dǎo)致宮縮乏力進(jìn)而使產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血。因此，我們認(rèn)為，妊娠合并子宮肌瘤者，如果條件允許，行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)盡可能摘除子宮肌瘤。有研究表明，對(duì)妊娠期合并子宮肌瘤的患者在剖宮產(chǎn)時(shí)摘除子宮肌瘤，90%單發(fā)的子宮肌瘤及近半數(shù)多發(fā)子宮肌瘤患者術(shù)后因子宮肌瘤復(fù)發(fā)行子宮切除術(shù)的幾率大大降低[5]。

本院研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)足月剖宮產(chǎn)時(shí)子宮肌瘤的邊界清晰，容易分離，且子宮對(duì)縮宮素較非足月孕剖宮產(chǎn)敏感，但與非足月孕剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤摘除術(shù)相比，難度并無(wú)明顯增加。本研究中，妊娠合并子宮肌瘤患者行剖宮產(chǎn)和子宮肌瘤摘除術(shù)的手術(shù)時(shí)間較同期單純行剖宮產(chǎn)術(shù)的時(shí)間略長(zhǎng)。但術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后縮宮素的用量、術(shù)后血紅蛋白量以及術(shù)后恢復(fù)情況均無(wú)明顯差別，提示剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤摘除術(shù)在臨床上具有較高的可行性。子宮肌瘤術(shù)中摘除后，有利于產(chǎn)后子宮恢復(fù)、惡露排出。本研究中有20例患者于術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，提示剖宮產(chǎn)在探查兩側(cè)附件的同時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查子宮，排除子宮肌瘤的可能性。剖宮產(chǎn)術(shù)中是否可同期行子宮肌瘤摘除術(shù)，應(yīng)視子宮肌瘤的位置、大小等綜合判斷，如子宮下段及宮角處較大肌瘤，闊韌帶內(nèi)較大肌瘤不宜同期行摘除術(shù)，產(chǎn)婦子宮收縮乏力出血較多，有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥的患者時(shí)也不宜同期行摘除術(shù)，以免引起大出血[6]。本研究中2例宮頸肌瘤因位置關(guān)系術(shù)中未做剔除。

綜上所述，剖宮產(chǎn)時(shí)同時(shí)行子宮肌瘤摘除術(shù)在臨床上安全可行，并且可減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但要注意適應(yīng)證的選擇。

[1]樂(lè) 杰,謝 幸,豐有吉,等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:298.

[2]王世閬.子宮肌瘤[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:190.

[3]王伽略,楊 孜.妊娠合并子宮腫瘤的診斷與處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(10):740-743.

[4]張 明,成寧海,劉俊濤，等.剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)134例分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(12):728-730.

[5]邊旭明,吳葆楨,徐蘊(yùn)華,等.剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)27例分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1993,28(6):364-365.

[6]魏友勝.剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)38例子宮肌瘤處理的體會(huì)[J].重慶醫(yī)學(xué),2002,31(6):541.