25例克羅恩病手術(shù)治療分析

盛燁華

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是全胃腸道節(jié)段性全層慢性進(jìn)行性肉芽腫性炎癥疾病，其病因至今尚不明確，因其臨床表現(xiàn)多樣化，缺乏特異性而易誤診。CD患者常伴有各種嚴(yán)重并發(fā)癥，一般藥物治療效果不佳，行手術(shù)治療也存在一定困難和爭(zhēng)議[1]。近年來(lái)我國(guó)CD發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)，本文通過(guò)總結(jié)2000年1月至2010年12月海門(mén)市中醫(yī)院普外手術(shù)治療的CD患者25例的臨床資料，對(duì)其臨床特點(diǎn)及治療手段分析報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

25例中男14例，女11例，男女之比為1.3∶1。年齡17～73歲，平均45歲。病程4個(gè)月～17年，平均5年。本組患者均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)。

1.2　臨床表現(xiàn)

腹痛15例(60%)，為中等程度的痙攣性腹痛，陣發(fā)性發(fā)作，腹痛多位于右下腹部或臍周，伴惡心嘔吐；腹瀉8例(32%)，呈水樣便，每日多次，其中4例伴有不全腸梗阻而腹瀉嚴(yán)重，4例腸管炎癥廣泛并存內(nèi)瘺，水樣腹瀉更嚴(yán)重；腹部腫塊4例(16%)，均見(jiàn)于右下腹，可觸及比較固定的腫塊，其中有2例腫塊明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張；貧血10例(40%)，均為慢性貧血，入院時(shí)血紅蛋白最低者為4.1 g/dL；消瘦14例(56%)，BMI指數(shù)為16.3～22.6 kg/m2，平均18.9 kg/m2；低熱5例(20%)，多為頑固性、反復(fù)發(fā)作性低熱，體溫維持在39.0℃以下。見(jiàn)圖1。

圖1　患者臨床癥狀示意圖

1.3　病變部位

10例累及盲腸及結(jié)腸(40.0%)，16例累及回腸(64.0%)，2例累及空腸(8.0%)，2例累及十二指腸(8.0%)。見(jiàn)圖2。

圖2　患者病變累及部位分布圖

1.4　術(shù)前診斷

術(shù)前獲得明確診斷者11例，其中6例經(jīng)腸鏡病理確診克羅恩病，5例術(shù)前行鋇餐檢查示有典型的X線征象而確診。誤診為急性闌尾炎1例，潰瘍性結(jié)腸炎2例，急性化膿性腹膜炎1例，腸結(jié)核1例，回盲部包塊3例，便血待查1例，小腸腫瘤3例，結(jié)腸腫瘤2例。

1.5　手術(shù)方式

本組25例CD患者均行手術(shù)治療。行小腸部分切除術(shù)16例，右半結(jié)腸切除術(shù)3例，回盲部切除術(shù)2例，末端回腸切除+升結(jié)腸+橫結(jié)腸+降結(jié)腸切除及回腸乙狀結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合2例，行左半結(jié)腸切除術(shù)1例，穿孔修補(bǔ)及腹腔引流術(shù)1例。

2　結(jié)果

術(shù)后標(biāo)本送本院病理科檢查。25例術(shù)后病理均可見(jiàn)到腸黏膜節(jié)段性改變，黏膜潰瘍或鵝卵石樣改變炎性息肉，腫塊形成致腸腔狹窄，腸壁僵硬及腸管粘連。本組無(wú)死亡病例。術(shù)后發(fā)生腸瘺2例，經(jīng)對(duì)癥治療3個(gè)月后治愈；切口感染2例，于手術(shù)后半個(gè)月內(nèi)治愈出院。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為16%。獲隨診者16例，隨訪時(shí)間1～3年，平均2年。其中5例于術(shù)后半年至3年復(fù)發(fā)，再次手術(shù)2例。

3　討論

3.1　臨床表現(xiàn)及診斷

克羅恩病是目前病因仍不明確的消化道炎癥性疾病，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉及消化道出血，也表現(xiàn)為腸梗阻、腸穿孔、腹部腫塊、腸內(nèi)外瘺及惡變，肛周膿腫等。臨床表現(xiàn)多種多樣，是本組病例誤診率高達(dá)28.0%的主要原因。CD的診斷常依賴于臨床輔助檢查。腹部CT或超聲檢查可見(jiàn)盆腔、腹腔膿腫等。消化道造影可見(jiàn)跳躍式裂隙狀潰瘍、鵝卵石、假性息肉和(或)瘺管形成。內(nèi)鏡下可見(jiàn)縱形潰瘍，病檢有非干酪樣壞死肉芽腫及大量淋巴細(xì)胞聚集。

3.2　治療選擇

CD是一種以內(nèi)科治療為主的疾病，可使用水楊酰偶氮磺胺吡啶、甲硝唑、皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物治療，多可得到緩解，但有一定的復(fù)發(fā)率。采用外科手術(shù)治療的適應(yīng)證為：(1)內(nèi)科藥物治療無(wú)效者；(2)出現(xiàn)腸腔狹窄或腸梗阻者；(3)出現(xiàn)腹部炎癥腫塊及腹腔膿腫者；(4)出現(xiàn)腸瘺者；(5)腸道出血，且診斷不明確者；(6)疑有癌變者。

3.3　手術(shù)方式選擇

3.3.1病變腸段切除術(shù)有學(xué)者認(rèn)為切除病變腸段包括相應(yīng)增厚的腸系膜和腫大淋巴結(jié)是手術(shù)治療的最佳方法[2]。小腸梗阻者適于病變腸段切除術(shù)，如小腸部分切除或結(jié)腸部分切除以及全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)。近年來(lái)多項(xiàng)研究表明CD復(fù)發(fā)率與切除范圍無(wú)關(guān)。復(fù)發(fā)與否主要取決于疾病本身活動(dòng)狀態(tài)，過(guò)多地切除腸管并不能達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的[3]。目前大多臨床醫(yī)生支持在保證吻合口通暢和足夠血運(yùn)的前提下，盡量減少腸管切除范圍。

3.3.2狹窄腸段成型術(shù)狹窄成形術(shù)適于病變腸段狹窄者。狹窄段較短者，可沿縱軸切開(kāi)后橫向縫合(縱切橫縫，Heineke-Mikulicz手術(shù))；狹窄段較長(zhǎng)者可縱向切開(kāi)后作側(cè)側(cè)吻合式縫合(Finney成形術(shù))，而上二法均難于解決多處的或較長(zhǎng)的狹窄。后Michilassi等設(shè)計(jì)了側(cè)側(cè)同向蠕動(dòng)狹窄成型術(shù)(side-to-side isoperistaltic stricture plasty)，效果較好。狹窄腸段成型術(shù)可保留更多的腸段，避免因腸切除過(guò)多而出現(xiàn)短腸綜合征，但CD伴有瘺、穿孔、出血、膿腫及考慮癌變患者都不適用[4]。

3.3.3病變腸段曠置術(shù)適用于有腸管粘連或較大炎癥腫塊、病情嚴(yán)重者。盡管有發(fā)生盲袢綜合征的可能，但可暫時(shí)緩解癥狀，是行之有效的良好措施。為防止盲袢綜合征，可切斷梗阻近段正常腸管后，斷端與結(jié)腸端側(cè)吻合，再將遠(yuǎn)側(cè)斷端縫閉[5]。根據(jù)以后有否明顯盲袢綜合征，再?zèng)Q定是否需行二期手術(shù)。

3.3.4關(guān)于腸管的吻合方式吻合口的吻合方式與吻合口瘺的發(fā)生率有關(guān)。Resegotti等[6]122例隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：側(cè)側(cè)吻合與端端吻合相比可明顯降低吻合口瘺的發(fā)生率。Scarpa等[7]研究發(fā)現(xiàn)側(cè)側(cè)吻合與端側(cè)吻合相比，具有較高的無(wú)癥狀生存率，較低的再手術(shù)率。因此，我們推薦克羅恩病手術(shù)中腸管的吻合方式為側(cè)側(cè)吻合。

3.4　CD圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持

CD圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持是一直受到重視的問(wèn)題，多數(shù)患者術(shù)前都有營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)為血清總蛋白或白蛋白的含量減少，這將影響術(shù)后腸吻合口的愈合和增加感染的發(fā)生率。除因大出血等原因需急診手術(shù)者外，其他非手術(shù)治療(藥物或介入治療)無(wú)效而需要手術(shù)者，術(shù)前都應(yīng)先改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減少皮質(zhì)激素的用量，添加其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤，以控制癥狀，爭(zhēng)取盡快改善營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)供給量不足時(shí)，可添加腸外營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)爭(zhēng)取術(shù)后及早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并維持一段時(shí)間。術(shù)后長(zhǎng)期添加要素膳，其優(yōu)點(diǎn)是增加熱量和蛋白質(zhì)，減少腸腔內(nèi)抗原，維持腸腔內(nèi)細(xì)菌生態(tài)平衡與提供抗炎物質(zhì)[8]。

參考文獻(xiàn)：

[1]da Luz Moreira A,Stocchi L,Tan E,et al. Outcomes of Crohn′s disease presenting with abdominopelvic abscess[J]. Dis Colon Rectum，2009，52(5):906-912.

[2]Botti F, Carrara A, Antonelli B, et al. The minimal bowel resection in Crohn′s disease: analysis of prognostic factors on the surgical recurrence[J]. Ann Ital Chir,2003, 74(6):627-633.

[3]Fazio VW, Marchetti F, Church M, et al. Effect of resection margins on the recurrence of Crohn′s disease in the small bowel. A randomized controlled trial[J]. Ann Surg,1996, 224(4):563-571.

[4]Resegotti A, Astegiano M, Sostegni R,et al. Stricture plasty in Crohn′s disease. Indications and results[J]. Minerva Chir,2000, 55(5):313-317.

[5]El-Hachem S, Regueiro M. Postoperative Crohn′s disease: prevention and treatment[J]. Expert Rev Gastroenterol Hepatol.2009,3(3):249-256.

[6]Resegotti A, Astegiano M, Farina EC,et al. Side-to-side stapled anastomosis strongly reduces anastomotic leak rates in Crohn′s disease surgery[J]. Dis Colon Rectum.2005,48(3):464-468.

[7]Scarpa M, Angriman I, Barollo M,et al.Role of stapled and hand-sewn anastomoses in recurrence of Crohn′s disease[J].Hepatogastroenterology.2004,51(58):1053-1057.

[8]黎介壽. 克羅恩病的營(yíng)養(yǎng)支持[J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2008,15(3):129-130.