腸腔隔絕技術(shù)在腸空氣瘺的應(yīng)用

王革非，任建安，吳秀文，任華建，洪之武，黎介壽

·技術(shù)與方法·

腸腔隔絕技術(shù)在腸空氣瘺的應(yīng)用

Applilation of endoluminal graft exclusion for enteroatmospheric fistula

王革非，任建安，吳秀文，任華建，洪之武，黎介壽

對(duì)22例腸空氣瘺患者成功使用片堵技術(shù)進(jìn)行腸腔隔絕，從而避免腸空氣瘺帶來的腸液丟失、創(chuàng)面污染以及腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施障礙。最終22例患者均接受了腸空氣瘺切除加腹壁重建手術(shù)，成功治愈。

瘺； 腹腔； 腸腔隔絕

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.020

腹腔開放(open abdomen，OA)是救治嚴(yán)重創(chuàng)傷、重度腹腔感染、腹腔間隙綜合征的重要治療手段。腹腔開放后需要臨時(shí)腹腔關(guān)閉(temporary abdominal closure，TAC)，然而TAC仍有不少問題尚未解決，如需要大量的醫(yī)療護(hù)理工作量，引起腹壁缺損、腹腔內(nèi)臟器膨出以及形成腸空氣瘺(enteroatmospheric fistulae，EAF)，尤其是一旦發(fā)生EAF則成為臨床上治療的噩夢(mèng)。EAF是隨著腹腔開放應(yīng)用后出現(xiàn)的一種新型消化道瘺，其特點(diǎn)是腸管破裂直接與空氣相通，瘺口周圍沒有軟組織、皮膚的覆蓋，因此腸液的外瘺以及創(chuàng)面的感染是治療的難點(diǎn)[1-2]。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔開放后腸空氣瘺的發(fā)生率在25%，死亡率為42%[3]。

EAF的危害主要體現(xiàn)在腸液的丟失會(huì)引起水電解質(zhì)酸堿等內(nèi)環(huán)境的紊亂并導(dǎo)致營養(yǎng)不良，同時(shí)腸液的污染腐蝕會(huì)導(dǎo)致開放創(chuàng)面的感染，嚴(yán)重者甚至?xí)鹑硇愿腥尽Ｄ壳拔墨I(xiàn)報(bào)道的處理方式一類是腸瘺口內(nèi)放置引流管進(jìn)行被動(dòng)引流，另一類是在瘺口套置造口袋，引流腸液(相當(dāng)于造口)[4-8]，這兩類方法主要是著眼于引流腸液、保持創(chuàng)面清潔，但是腸液丟失引起的內(nèi)環(huán)境紊亂以及營養(yǎng)不良未有很好的治療手段。

在治療腸皮膚瘺(enterocutaneous fistulae，ECF)的過程中我們積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，為了控制ECF患者的腸液瘺出，黎介壽院士發(fā)明了片堵法。在ECF患者應(yīng)用片堵法可以臨時(shí)恢復(fù)腸道的連續(xù)性，避免腸液外溢，從而起到腸腔隔絕的作用，這樣就可以不用引流腸液，輕松實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，為擇期確定性手術(shù)創(chuàng)造條件[9]。

相較于ECF，雖然EAF瘺口周圍為腹腔開放創(chuàng)面，缺少上皮組織的覆蓋，但是應(yīng)用片堵法進(jìn)行腸腔隔絕同樣適用于EAF，尤其是片堵后沒有腸液經(jīng)EAF瘺口流出，從而可以更輕松地控制腹腔開放創(chuàng)面的感染[10]。

材料與方法

1 材料制作 選擇薄層硅膠片，中間襯聚丙烯網(wǎng)片，厚度約1mm，優(yōu)點(diǎn)是這種硅膠堵片具有一定的彈性，放置于腸腔后可以沿著腸腔內(nèi)壁舒展開，貼附于腸腔內(nèi)壁，放置腸液經(jīng)瘺口流出，從而起到臨時(shí)恢復(fù)腸道連續(xù)性的目的；同時(shí)為了防止堵片在腸腔內(nèi)的移位，在堵片中間部位縫線吊置于瘺口上方(圖1)。

a b

圖1 a.堵片是1片柔軟的薄層硅膠片，中間層為聚丙烯網(wǎng)片；b.將硅膠軟片卷曲，以便能夠順著EAF瘺口放置于腸腔

2 治療方法 進(jìn)行片堵前需要明確遠(yuǎn)端腸管的通暢性，如果瘺口遠(yuǎn)端腸管存在梗阻，進(jìn)行EAF瘺口的腸腔隔絕后可能誘發(fā)腸梗阻癥狀，使得片堵失敗。另外放置堵片前還需要明確瘺口遠(yuǎn)近段腸管的走形、腸腔的大小，以便修剪堵片，使堵片能與瘺口兩側(cè)的腸腔內(nèi)壁緊密貼附。堵片放置后為防止堵片移位，需要吊置堵片，應(yīng)注意吊置的力度，防止力度過大引起腸管的缺血甚至形成新的腸瘺。圖1是筆者目前臨床上使用的硅膠堵片，為了能夠經(jīng)EAF瘺口放置于腸腔，將硅膠堵片卷曲成小管狀，這樣就可以減少放置過程中對(duì)瘺口腸壁的損傷。

成功實(shí)施EAF的片堵后，相當(dāng)于以堵片替代瘺口處缺損腸壁起到腸腔隔絕的作用，從而恢復(fù)腸道的連續(xù)性，不需要引流腸液，同時(shí)可以保持腹腔開放創(chuàng)面的清潔，最關(guān)鍵的是可以恢復(fù)并充分利用腸內(nèi)營養(yǎng)，從而讓EAF的治療簡(jiǎn)化，并為最終的確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。

3 結(jié)果 自2010年1月～2014年12月，筆者選擇了22例EAF患者使用片堵進(jìn)行腸腔隔絕，其中男性16例，女性6例；平均年齡(46.2±17.3)歲。原發(fā)疾病中創(chuàng)傷后出現(xiàn)的腹腔開放合并EAF有10例，占45.5%，其他包括炎癥性腸病和小腸穿孔各4例，腸道惡性腫瘤和腸扭轉(zhuǎn)各2例。22例中有15例是因?yàn)楦骨婚_放后實(shí)施臨時(shí)關(guān)腹措施后腸管磨損、腸壁損傷出現(xiàn)了EAF，另7例為延遲性腸破裂或吻合口導(dǎo)致腹腔感染、腹壁切口裂開形成腹腔開放，瘺口暴露于開放創(chuàng)面形成EAF。

在EAF患者全身情況穩(wěn)定后，針對(duì)腸瘺進(jìn)行了評(píng)估。筆者選擇進(jìn)行片堵的22例EAF均為單發(fā)瘺，16例瘺口位置位于小腸，6例位于結(jié)腸。根據(jù)24h腸瘺的瘺出量判斷，因?yàn)槎鄶?shù)患者EAF發(fā)生在小腸，故高流量瘺最多，為12例；其次為中流量瘺8例；低流量瘺2例。

排除存在瘺口遠(yuǎn)端梗阻、腸腔扭曲成角、瘺口直徑超過腸管管徑的1/2或瘺口兩端腸管完全離斷等情況的EAF患者，筆者對(duì)22例合適的患者成功實(shí)施片堵，成功率達(dá)到100%。片堵進(jìn)行腸腔隔絕，EAF瘺口無腸液外溢，腹腔開放創(chuàng)面得到良好保護(hù)，并且腸內(nèi)營養(yǎng)得以順利實(shí)施。

確定性手術(shù)包括腸瘺切除、消化道重建、腹壁重建，需要在患者腹腔粘連松解、全身營養(yǎng)狀況改善后進(jìn)行，22例患者在接受片堵行腸腔隔絕平均191d后均接受了腸空氣瘺段腸管切除、消化道重建以及腹壁重建手術(shù)，最終成功治愈，無術(shù)后再瘺的情況，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹壁薄弱，所有患者均未出現(xiàn)腹壁切口疝。見表1，圖2。

表1 病例資料

a b c d e

圖2 患者男性，55歲，因交通事故致多處腸破裂、嚴(yán)重腹腔感染，引起腹腔間隙綜合征。a.行破裂小腸修補(bǔ)、橫結(jié)腸造口術(shù)，腹腔被動(dòng)開放；b.左上部腹腔開放創(chuàng)面出現(xiàn)一處腸空氣瘺，有腸液流出前污染開放創(chuàng)面；c.將硅膠片卷曲，通過瘺口放置于腸腔內(nèi)；d.堵片貼附于腸腔內(nèi)壁，將瘺口隔絕；e.通過吊線固定硅膠片，從而沒有腸液經(jīng)瘺口流出，起到腸腔隔絕的作用

討 論

由于腹腔內(nèi)出血、腹腔感染導(dǎo)致腸管水腫，引起腹腔高壓，對(duì)于合并臟器功能障礙的腹腔高壓，則需要實(shí)施腹腔開放，可以有效減輕腹腔內(nèi)壓力、阻止腹腔間隙綜合征的進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理腸破裂、腸外瘺等并發(fā)癥。雖然腹腔開放具有眾多優(yōu)點(diǎn)，然而其死亡率仍然在30%以上[11]，這與病情的嚴(yán)重程度、腹腔開放的時(shí)機(jī)以及腹腔開放的處理等密切相關(guān)。因?yàn)楦骨婚_放后需要用到臨時(shí)關(guān)腹技術(shù)，然而TAC仍有不少問題尚未解決，如需要大量的醫(yī)療護(hù)理，引起腹壁缺損、腹腔內(nèi)臟器膨出，尤其是發(fā)生腸空氣瘺，因?yàn)槟c空氣瘺發(fā)生后經(jīng)瘺口腸液外溢帶來腹腔創(chuàng)面的感染是治療的難點(diǎn)[12-14]。

腸空氣瘺的危害主要體現(xiàn)在腸液的丟失會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)酸堿等內(nèi)環(huán)境的紊亂并導(dǎo)致營養(yǎng)不良，同時(shí)腸液的污染腐蝕會(huì)導(dǎo)致開放創(chuàng)面的感染，嚴(yán)重者甚至?xí)鹉摱景Y及膿毒性休克。目前文獻(xiàn)報(bào)道的處理方式主要是兩類，一類是腸瘺口內(nèi)放置引流管進(jìn)行被動(dòng)引流，另一類是在瘺口套置造口袋，引流腸液[4-8]，這兩類方法主要是著眼于引流腸液、保持創(chuàng)面清潔，但是腸液的丟失引起的內(nèi)環(huán)境紊亂以及營養(yǎng)不良沒有很好的治療手段。

筆者在腹腔開放后腸空氣瘺患者應(yīng)用腸腔隔絕技術(shù)取得了良好的效果，操作簡(jiǎn)單、易于實(shí)施，腸腔隔絕后相當(dāng)于臨時(shí)封堵腸瘺瘺口，這樣就可以恢復(fù)腸道的連續(xù)性、不需要引流腸液、進(jìn)而讓腹腔開放創(chuàng)面的治療簡(jiǎn)化。腸腔隔絕后可以恢復(fù)并充分利用腸內(nèi)營養(yǎng)，從而讓腹腔開放合并腸空氣瘺的治療簡(jiǎn)化，并為最終的腸空氣瘺切除消化道重建與腹壁重建創(chuàng)造條件。

當(dāng)然，使用片堵法進(jìn)行腸空氣瘺的腸腔隔絕仍有一定的局限性，片堵適用于瘺口相對(duì)較小的腸空氣瘺。對(duì)于腸空氣瘺瘺口較大、超過腸腔管徑1/2的情況，片堵往往較為困難，為此我們也在進(jìn)一步結(jié)合消化道數(shù)字化成像以及材料學(xué)進(jìn)展以研制更能適合腸空氣瘺的腸腔隔絕裝置。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

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南京軍區(qū)科技創(chuàng)新面上項(xiàng)目(MS111)；全軍醫(yī)學(xué)科技“十二五”科研面上項(xiàng)目(CNJ13C007)

210002 江蘇，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 解放軍普通外科研究所

任建安，E-mail：jiananr@gmail.com

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2016-01-11；

2016-09-07)