李新 鐘碧慧 晁康 陳旻湖

·綜述與講座·

急性胰腺炎嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)方法新進(jìn)展

李新 鐘碧慧 晁康 陳旻湖

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP) 是常見的臨床急腹癥之一，分為輕癥急性胰腺炎(MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)，盡管多數(shù)病例屬輕型，但約20%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)10%～30%[1]。因此，及早對(duì)AP的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估有助于預(yù)測(cè)SAP的發(fā)生，盡早啟動(dòng)積極的監(jiān)護(hù)和治療措施以挽救患者的生命?，F(xiàn)匯集既往常用的AP嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)方法及近年制定的一些新的評(píng)估方法，以供臨床參考。

一、單項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)

C反應(yīng)蛋白(CRP)是目前臨床最常用的AP單項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，起病48 h內(nèi)CRP≥150 mg/L提示可能為SAP[2]。其他單項(xiàng)指標(biāo)有降鈣素原(PCT)、IL-6、IL-8、TNF-α、羧基肽酶B活性肽、胰蛋白酶活性肽等，但這些生化指標(biāo)多處于試驗(yàn)研究階段，測(cè)定方法復(fù)雜，價(jià)格昂貴，臨床大規(guī)模應(yīng)用受到限制。

二、多因素評(píng)分系統(tǒng)

1．Ranson評(píng)分[3]：Ranson等通過篩選43項(xiàng)臨床及生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)有11項(xiàng)指標(biāo)與AP嚴(yán)重程度相關(guān)，包括入院時(shí)的5項(xiàng)指標(biāo)：年齡>55歲、WBC>16×109/L、血糖>11.1 mmol/L、乳酸脫氫酶(LDH)>350 U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)>250 U/L；入院48 h后的6項(xiàng)指標(biāo)：血細(xì)胞比容下降>10%、血尿素氮(BUN)增加>1.8 mmol/L、血Ca2+<2.0 mmol/L、氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、堿缺失>4 mmol/L、液體丟失>6 L。每項(xiàng)1分，≥3分提示為SAP。其主要的缺點(diǎn)是需要入院48 h的數(shù)據(jù)，無法進(jìn)行早期判斷，評(píng)分只能做一次，無法動(dòng)態(tài)評(píng)估。

2．Glasgow評(píng)分[4]：包括8項(xiàng)指標(biāo)：年齡>55歲、WBC>15×109/L、血糖>10 mmol/L(排除糖尿病)、PaO2<60 mmHg、血Ca2+<2 mmol/L、血BUN>36 mmol/L、血白蛋白<32 g/L、血 LDH>600 U/L。起病48 h內(nèi)有3項(xiàng)以上陽性提示為SAP。其主要缺點(diǎn)也是需要入院48 h的數(shù)據(jù)，無法進(jìn)行早期判斷。

3．APACHEⅡ評(píng)分：這是目前最常用的評(píng)估AP嚴(yán)重程度的體系，包括急性生理學(xué)評(píng)分(12項(xiàng)生理指標(biāo)，即體溫、平均血壓、心率、呼吸率、吸入氧濃度或PaO2、動(dòng)脈血pH、血細(xì)胞比容、WBC、血鈉、血鉀、血肌酐、Glasgow昏迷)、年齡指數(shù)、慢性健康評(píng)分三部分。APACHEⅡ評(píng)分≥8提示可能為SAP[5]。該評(píng)分系統(tǒng)可于入院24 h完成，并可每日評(píng)估，但其評(píng)分項(xiàng)目繁多，計(jì)算方法復(fù)雜，因此多用于科研，臨床實(shí)用價(jià)值有限。

4．亞特蘭大急性胰腺炎共識(shí)：1992年美國亞特蘭大急性胰腺炎國際會(huì)議制定了一個(gè)臨床實(shí)用的AP分級(jí)方法[6]：將AP分為MAP和SAP。SAP定義:AP 伴有器官功能衰竭，包括以下任一項(xiàng)：休克(收縮壓<90 mmHg)、 肺功能不全(PaO2≤60 mmHg)、腎功能衰竭(血肌酐≥176.8 μmol/L，補(bǔ)液后)、胃腸道出血 (24 h內(nèi)500 ml)，和(或)局部并發(fā)癥(壞死、 膿腫、 假性囊腫)； Ranson 評(píng)分≥3 分， APACHEⅡ評(píng)分≥8分。但亞特蘭大共識(shí)中胃腸道出血在AP時(shí)很少見，也未區(qū)分一過性器官衰竭與持續(xù)性器官衰竭，有待進(jìn)一步修訂。

5．APACHE-O(APACHE Obesity)評(píng)分：1999年有學(xué)者提出肥胖是發(fā)生SAP的高危因素[7]。隨后，研究者提出了APACHE-O評(píng)分，即APACHEⅡ的3項(xiàng)評(píng)分之和再加上肥胖評(píng)分。肥胖評(píng)分根據(jù)體重指數(shù)(BMI)，BMI=體重/身高2(kg/m2)，BMI<26為正常(0分)、BMI 26～30為超重(1分)、BMI>30為肥胖(2分)。 APACHE-O評(píng)分>8預(yù)測(cè)SAP的敏感性82%， 特異性86%，陽性預(yù)計(jì)值74%，陰性預(yù)計(jì)值91%，準(zhǔn)確率達(dá)85%[8]。我國王飛海等[9]的研究也顯示APACHE-O和APACHEⅡ評(píng)分的受試者工作特性曲線(ROC曲線)的曲線下面積分別為0.870和0.864，APACHE-O評(píng)分精確性高于APACHEⅡ評(píng)分。但APACHE-O評(píng)分較APACHEⅡ評(píng)分更為復(fù)雜，臨床上應(yīng)用價(jià)值有限。

6．BALI(BUN、Age、LDH、IL-6)評(píng)分：2006年Spitzer等[10]利用來昔帕泛(Lexipafant，一種血小板活化因子拮抗劑)三期臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)建立BALI評(píng)分，包括4項(xiàng)：BUN≥25 mg/dl(17.9 mmol/L)、年齡≥65歲、LDH≥300 U/L和IL-6≥300 pg/ml，每項(xiàng)陽性計(jì)1分。BALI評(píng)分預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的能力同Ranson、APACHEⅡ評(píng)分相似，但更易于計(jì)算。該評(píng)分系統(tǒng)的獨(dú)特之處在于將IL-6納入評(píng)分，但由于IL-6的檢測(cè)較為復(fù)雜，臨床上尚未普及，在一定程度上限制了BALI評(píng)分的應(yīng)用。

7．簡(jiǎn)易的預(yù)后評(píng)分(simple prognostic score，SPS)：Ueda等[11]將SAP患者分為存活組與病死組，比較兩組生化指標(biāo)和影像學(xué)檢查的差異，篩選出3項(xiàng)與SAP病死率相關(guān)的指標(biāo)，分別是BUN≥25 mg/dl(17.9 mmol/L)、LDH≥900 U/L、增強(qiáng)CT顯示有胰腺壞死，于是制定了一種極為簡(jiǎn)便的SAP評(píng)分系統(tǒng)——SPS。每項(xiàng)陽性計(jì)1分，≥2分可用于篩選極危重的SAP患者。因輕、中度AP患者的SPS評(píng)分均為0分，因此，SPS評(píng)分不能用于區(qū)分輕、中癥患者。該評(píng)分中LDH水平及胰腺增強(qiáng)CT表現(xiàn)需在發(fā)病24～72 h評(píng)估，對(duì)SAP患者早期預(yù)后評(píng)估價(jià)值有限。

8．胰腺炎結(jié)局預(yù)測(cè)(pancreatitis outcome prediction score，POP)評(píng)分[12]：2007年由英國159個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室參與的對(duì)2462例SAP患者的研究，共篩選出6個(gè)與SAP患者病死相關(guān)的指標(biāo)：年齡、動(dòng)脈血pH、BUN、平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)及血清鈣濃度。評(píng)估患者入院24 h內(nèi)上述6項(xiàng)指標(biāo)，計(jì)算POP總分(0～40分)。隨著POP評(píng)分升高，SAP患者預(yù)測(cè)病死率呈S型曲線上升。中國的一項(xiàng)研究顯示，POP評(píng)分≥14時(shí)，其預(yù)測(cè)患者病死率的敏感性為90%，特異性為92%[13]。SPS評(píng)分與POP評(píng)分均用于評(píng)估SAP患者預(yù)后，SPS評(píng)分需24～72 h完成，POP評(píng)分可在24 h內(nèi)完成，但后者計(jì)算繁瑣，臨床應(yīng)用不便。

9．日本的嚴(yán)重度評(píng)分(Japanese severity score，JSS)：日本于1990年提出了AP嚴(yán)重度評(píng)分體系，并于1999年進(jìn)行了修訂，包括呼吸衰竭、休克、HCT≤30%等18個(gè)評(píng)分項(xiàng)目。2008年日本對(duì)該評(píng)分體系進(jìn)行了第二次修訂，引入了CRP，并將總指標(biāo)精簡(jiǎn)為9個(gè)，包括：(1)堿剩余(BE)≤-3 mmol/L或休克(收縮壓<80 mmHg)；(2)PaO2≤60 mmHg(呼吸空氣)或呼吸衰竭(需機(jī)械通氣)；(3)BUN≥40 mg/dl(28.6 mmol/L)或肌酐≥2.0 mg/dl(176.8 mmol/L)；(4)LDH≥正常上限的兩倍；(5)血小板計(jì)數(shù)≤1×105/mm3；(6)Ca2+≤7.5 mg/dl(1.9 mmol/L)；(7)CRP≥15 mg/dl；(8)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)診斷標(biāo)準(zhǔn)中有≥3項(xiàng)陽性；(9)年齡≥70歲。每項(xiàng)指標(biāo)陽性計(jì)1分。JSS≥3或增強(qiáng)CT在2級(jí)以上為SAP[14]。JSS≥5時(shí)后者病死風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，JSS評(píng)分預(yù)測(cè)AP患者病死率的敏感性為73%，特異性為77%，陰性預(yù)計(jì)值87%，高于傳統(tǒng)的Ranson評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分[15]。由于CRP升高區(qū)分MAP和SAP一般在起病48～72 h有效，因此JSS評(píng)分在AP早期評(píng)估預(yù)后的價(jià)值可能受到影響。

10．急性胰腺炎床旁嚴(yán)重度指標(biāo)(bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)：Wu等[16]于2008年回顧性分析了17 992例AP患者資料，篩選出5個(gè)與AP患者病死率相關(guān)的指標(biāo)：BUN>25 mg/dl、精神障礙(Glasgow評(píng)分<15分)、SIRS(SIRS的4項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中≥2項(xiàng)陽性)、年齡>60歲和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)胸腔積液，每項(xiàng)陽性計(jì)1分。BISAP<2分患者的病死率較低，BISAP≥3分者病死率明顯升高。Singh等[17]的一項(xiàng)前瞻性的研究表明BISAP≥3分時(shí)發(fā)生器官衰竭、持續(xù)性器官衰竭以及胰腺壞死的風(fēng)險(xiǎn)升高。一項(xiàng)最新的研究[18]也證實(shí)了BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的精確性，認(rèn)為其預(yù)測(cè)的精確性與傳統(tǒng)的評(píng)分系統(tǒng)相似，并未發(fā)現(xiàn)有明顯優(yōu)勢(shì)。但BISAP評(píng)分簡(jiǎn)單明了，各項(xiàng)指標(biāo)均容易獲得，可于入院24 h內(nèi)完成評(píng)分。該評(píng)分經(jīng)過大樣本研究證實(shí)其有效性，然而關(guān)于該評(píng)分的研究有不一致結(jié)論，需要更多的研究來判定。

11．無害性胰腺炎評(píng)分(harmless acute pancreatitis score，HAPS)[19]：HAPS于2009年建立，包括3項(xiàng)指標(biāo)：無反跳痛和肌緊張、血細(xì)胞比容正常、血肌酐正常。這3項(xiàng)均是AP患者預(yù)后良好的指標(biāo)，3項(xiàng)指標(biāo)陽性提示患者可能為MAP，其精確度達(dá)98%。HAPS評(píng)分有助于篩選出輕癥患者，這些患者往往不需要入住ICU。因此，HAPS評(píng)分可能有助于減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。

三、影像學(xué)評(píng)分系統(tǒng)

1．Balthazar CT分級(jí)及CT嚴(yán)重性指數(shù)(CT severity index，CTSI)：1985年Balthazar等[20]根據(jù)胰腺CT表現(xiàn)將AP分為5級(jí)。A級(jí)：胰腺影像正常；B級(jí)：局限或彌漫性胰腺腫大；C級(jí): 胰腺異常伴輕度胰周炎癥；D級(jí)：胰腺異常伴單個(gè)局限性液體集聚；E級(jí): 胰腺附近有兩處或者兩處以上液體集聚和(或)胰腺或附近存在氣體。1990年Balthazar等[21]在CT分級(jí)的基礎(chǔ)上提出了CTSI評(píng)分，該評(píng)分由CT分級(jí)評(píng)分與胰腺壞死評(píng)分相加構(gòu)成，即把CT分級(jí)A～E級(jí)評(píng)為對(duì)應(yīng)0～4分，胰腺壞死評(píng)分根據(jù)胰腺壞死范圍計(jì)算，分為無、<1/3、1/3～1/2、>1/2，對(duì)應(yīng)評(píng)為0、2、4、6 分，兩評(píng)分相加為CTSI評(píng)分，根據(jù)CTSI評(píng)分將胰腺炎嚴(yán)重程度分為3級(jí)，0～3分為Ⅰ級(jí)，4～6分為Ⅱ級(jí)，7～10分為Ⅲ級(jí)。CTSI評(píng)分可較好地預(yù)測(cè)患者的并發(fā)癥及病死率，CTSI≤3分者可安全從ICU轉(zhuǎn)出，而CTSI≥7分者病死率高達(dá)33%[22]。CTSI的提出使臨床醫(yī)師可以從CT結(jié)果中判斷患者的預(yù)后，是一個(gè)相對(duì)客觀的評(píng)分體系，較其他評(píng)分更容易在臨床使用。

2．校正CTSI評(píng)分：由于CTSI評(píng)分主要關(guān)注胰腺本身的炎癥及壞死情況，缺乏對(duì)胰腺外臟器損傷的評(píng)估，因此Mortele等[23]將胰腺外炎癥反應(yīng)的影像表現(xiàn)引入評(píng)分體系：包括胸水、腹水、胰外實(shí)質(zhì)器官異常(梗死、出血、包膜下積液)、血管并發(fā)癥(靜脈血栓形成、動(dòng)脈出血、假性動(dòng)脈瘤)、胃腸道病變(炎癥、穿孔、積液)，并對(duì)原有的CTSI評(píng)分進(jìn)行了修改。校正后的CTSI仍然將AP分為輕(0～2分)、中(4～6分)、重(8～10分)三級(jí)。校正后的CTSI評(píng)分與患者住院時(shí)間、需外科手術(shù)或行經(jīng)皮穿刺介入引流術(shù)、感染等的相關(guān)性優(yōu)于原有的CTSI，并且與患者器官衰竭的發(fā)生密切相關(guān)，而傳統(tǒng)的CTSI評(píng)分并未發(fā)現(xiàn)與此相關(guān)。

3．CT胰周炎癥(extrapancreatic inflammation on CT，EPIC)評(píng)分：早在1999年Lanksich等[24]就發(fā)現(xiàn)胰腺外的液體積聚與AP的嚴(yán)重程度相關(guān)。De Waele等[25]在2007年提出通過胰腺外的炎癥情況評(píng)估AP嚴(yán)重程度的評(píng)分方法，即EPIC評(píng)分，包括4項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)：胸水、腹水、腹膜后炎癥及腸系膜炎癥。無上述表現(xiàn)均為0分；單側(cè)胸水1分，雙側(cè)胸水2分；1處腹水1分，1處以上腹水2分；單側(cè)腹膜后炎癥1分，雙側(cè)腹膜后炎癥2分；存在腸系膜炎癥計(jì)1分。EPIC≥4分預(yù)測(cè)SAP的敏感性為100%，特異性為70.8%。

4．胰腺外炎癥和胰腺壞死CT指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)(extrapancreatic inflammation and pancreatic necrosis，EPIPN)：2009年我國陳衛(wèi)昌等[26]在EPIC評(píng)分的基礎(chǔ)上加入了胰腺壞死評(píng)分，創(chuàng)立了EPIPN評(píng)分，即胰腺壞死評(píng)分加上EPIC評(píng)分。胰腺壞死評(píng)分：增強(qiáng)CT未發(fā)現(xiàn)胰腺壞死計(jì)0分、壞死范圍≤30%計(jì)2分、壞死范圍>30%計(jì)4分。EPIPN>5分預(yù)測(cè)SAP的靈敏性和特異性分別為91.3%和63%，對(duì)AP病情嚴(yán)重程度的評(píng)估優(yōu)于CTSI評(píng)分系統(tǒng)，而且EPIPN評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分及患者入院后72 h的CRP水平有良好的相關(guān)性。

綜上所述，單項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)無法在臨床上實(shí)現(xiàn)AP 的早期嚴(yán)重度評(píng)估；傳統(tǒng)的Ranson評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分仍是最為廣泛認(rèn)可的評(píng)分。新制定的嚴(yán)重度評(píng)估的評(píng)分系統(tǒng)中JSS評(píng)分計(jì)算較繁瑣，臨床價(jià)值有限；POP評(píng)分及SPS評(píng)分均可用于SAP患者病死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)后評(píng)估；HAPS評(píng)分有助于篩選出輕癥患者。BISAP評(píng)分簡(jiǎn)便易行，且經(jīng)過大樣本研究證實(shí)，是有可能實(shí)現(xiàn)早期嚴(yán)重度評(píng)估的評(píng)分系統(tǒng)。影像學(xué)評(píng)估主要采取CTSI，臨床上可結(jié)合CRP、PCT等指標(biāo)綜合評(píng)估。尚需更多的研究來評(píng)估新的胰腺炎評(píng)分體系是否有效，以便更好地指導(dǎo)臨床及科研工作。

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2011-02-18)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.05.027

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