辛 偉 黃 芬

1.湖北省中醫(yī)院肝病科 (湖北 武漢，430061) 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2009級碩士研究生1班

1 病例資料

患者，女性，21歲，孕31周，2010年10月26日因“發(fā)熱伴尿黃1周”入院。入院時(shí)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴極度乏力、高度腹脹、納差、惡心、嘔吐、肌肉酸痛、時(shí)有咳嗽、咳白粘痰，大便正常，小便色黃如濃茶樣，發(fā)病以來有1次醬油色小便。既往無肝炎及其他特殊病史。查體：T 39℃，P 120次/分，R 19次/分，Bp 124/66mmHg。神清，皮膚鞏膜深度黃染，未見出血點(diǎn)、肝掌及蜘蛛痣，腹隆，腹水征不可查，雙下肢輕度水腫。2011年10月27日查肝功能：TBil 408.7μmol/L，DBil 182.3μmol/L，ALT 1211U/L，AST 1570U/L，Alb 29.4g/L; 血常規(guī)：WBC 1.72 × 109/L，RBC 2.88 ×1012/L，HGB 81g/L，PLT 73 × 109/L;PT 13.9 秒，APTT 56.4秒;尿液分析：尿膽原 (-)，尿蛋白 (-)尿膽紅素(+++)，尿潛血 (+++);腎功能正常;抗HEV-IgM弱陽性;甲、乙、丙型肝炎相關(guān)抗體陰性;胸部及肝膽脾CT平掃示：①雙側(cè)胸腔少量積液伴雙肺下葉少許膨脹不全，右斜裂稍增厚;雙側(cè)腋下淋巴結(jié)略增大;②心臟貧血表現(xiàn);③肝臟，膽囊未見明顯異常;④脾大，脾前方結(jié)節(jié)考慮副脾。結(jié)核抗體、結(jié)核相關(guān)抗體陰性?；颊呷朐汉蟪掷m(xù)發(fā)熱，最高體溫達(dá)40.2℃，于2010年10月27日凌晨順產(chǎn)生下一女活嬰，女嬰生命體征平穩(wěn)，未發(fā)現(xiàn)特殊疾病。初步診斷為：①急性戊型肝炎，重度;②胸腔積液;③貧血原因待查;④新產(chǎn)婦。予護(hù)肝、降酶、退黃、抗感染等對癥支持治療。11月2日復(fù)查血常規(guī)：WBC 4.59×109/L，RBC 1.53×1012/L，HGB 41g/L，PLT 30×109/L，并于當(dāng)日輸壓積紅細(xì)胞、血小板及血漿以支持治療。11月3日下午患者開始出現(xiàn)醬油色小便。11月4日尿液分析：尿膽原 (+)，尿蛋白 (+++)，尿膽紅素(+)，尿潛血 (+++);網(wǎng)織紅細(xì)胞增多;腎功能正常。11月5日查抗人球蛋白試驗(yàn) (Coombs實(shí)驗(yàn))陰性。11月8日查溶血性貧血檢查 (PNH)陰性，11月12日骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示：增生性貧血 (溶血性貧血可能性大)。在護(hù)肝、降酶、退黃、抗感染、并間斷給予洗滌紅細(xì)胞、血小板支持治療的同時(shí)，考慮存在溶血性貧血，于11月13日加用甲強(qiáng)龍40mg/d靜滴，5%碳酸氫鈉注射液125ml靜滴。11月19日查血常規(guī)WBC 13.33 ×109/L，RBC 2.51 ×1012/L，HGB 71g/L，PLT 58× 109/L，肝功能：TBil 140μmol/L，DBil 49.4μmol/L，ALT 87U/L，AST 84U/L，Alb 33g/L，患者黃疸明顯下降，尿色變淺，病情得到明顯緩解，甲強(qiáng)龍亦開始分別于11月20日20mg/d、11月22日10mg/d、11月24日5mg/d逐漸遞減，連用15天，11月28日改用口服強(qiáng)地松片5mg/d維持治療。至患者尿常規(guī)陰性。復(fù)查血常規(guī)：WBC 6.82×109/L，RBC 2.56×1012/L，HGB 82g/L，PLT 147×109g/L，肝功能：TBIL 23.5μmol/L，DBil 13.6μmol/L，ALT 98U/L，AST 42U/L，Alb 39.8g/L，于入院35天后出院。

2 討論

病毒性肝炎合并溶血性貧血的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，結(jié)合以往文獻(xiàn)分析，可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①在急性肝炎顯著的血細(xì)胞異常與慢性肝臟疾病“脾功能亢進(jìn)”相似，在肝炎時(shí)門靜脈壓力暫時(shí)升高，充血性脾大及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)過度增生，導(dǎo)致對循環(huán)中紅細(xì)胞捕捉和破壞增加［1］;②病毒性肝炎是一種自身免疫性疾病，病毒可作用于紅細(xì)胞膜，使其膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而產(chǎn)生抗原性，刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，從而破壞自身紅細(xì)胞引起溶血［2］;③一般認(rèn)為紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶 (G-6-PD)缺乏者往往在病毒或細(xì)菌感染，如腮腺炎、細(xì)菌性肺炎特別是病毒性肝炎時(shí)容易誘發(fā)急性溶血。肝炎患者由于肝功能損害，使具有氧化性的代謝產(chǎn)物積蓄，如氧化紅細(xì)胞的硫基團(tuán) (SH)。G-6-PD缺乏的紅細(xì)胞不能產(chǎn)生足夠的還原型輔酶Ⅱ，氧化型谷胱甘肽 (GSSG)不能還原為還原型谷胱甘肽 (GSH)，使具有保護(hù)紅細(xì)胞的SH基和血紅蛋白免于遭受氧化劑損害的GSH含量下降。因此G-6-PD缺乏的病毒性肝炎患者，紅細(xì)胞的穩(wěn)定性下降，易造成溶血［3］。④急性肝炎時(shí)，由于脂肪代謝紊亂，血漿膽固醇明顯升高，紅細(xì)胞膜中的膽固醇含量也增多，使紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生變化，產(chǎn)生靶形細(xì)胞，嚴(yán)重可形成棘細(xì)胞，這類異形細(xì)胞變形能力差，很快在脾臟被破壞發(fā)生溶血［4］。

本病例臨床特點(diǎn)是既有急性重度肝損害的臨床表現(xiàn)：極度乏力，高度腹脹，納差，惡心，嘔吐，黃疸迅速加深，又有溶血性貧血的典型癥狀：畏寒，高熱，肌肉酸痛，解醬油色小便，且查肝功能重度受損，尿液分析示血紅蛋白尿，血三系極度下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，骨髓細(xì)胞學(xué)提示溶血性貧血，故可診斷為急性戊型肝炎高膽紅素血癥合并溶血性貧血。腎上腺皮質(zhì)激素能穩(wěn)定紅細(xì)胞膜，對控制溶血有一定的效果，并同時(shí)改善患者的消化道癥狀，促進(jìn)黃疸消退。為防止因溶血產(chǎn)生的游離血紅蛋白堵塞腎小管引起腎功能衰竭，同時(shí)使用碳酸氫鈉注射液靜滴以堿化尿液，減少腎小管的堵塞機(jī)會。

然本例患者較特殊，于疾病進(jìn)展中發(fā)生溶血的同時(shí)出現(xiàn)血小板極度下降，綜合分析可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①肝炎病毒感染可能導(dǎo)致免疫異常和激發(fā)自身免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)血小板自身抗體產(chǎn)生，使血小板破壞增加，從而導(dǎo)致血小板減少［5］;②血小板生成素 (TPO)是血小板受體 (c-Mpl)的配體，能促進(jìn)骨髓巨核細(xì)胞的發(fā)育成熟與血小板的生成，其主要由肝臟產(chǎn)生，在腎、脾、骨髓等組織中也有少量合成。當(dāng)肝臟出現(xiàn)重度損害時(shí)血清TPO水平亦下降。李琴等［6］研究肝硬化患者血小板計(jì)數(shù)與血小板生成素的關(guān)系，提示TPO與血小板計(jì)數(shù)間可能存在一定的因果關(guān)系，血清TPO水平下降可能是血小板計(jì)數(shù)減少的原因之一。

肝臟與血液系統(tǒng)關(guān)系密切，近來有關(guān)病毒性肝炎合并溶血性貧血的報(bào)道也日見增多。由于急性溶血的臨床表現(xiàn)常為肝炎臨床表現(xiàn)所掩蓋，尤其是發(fā)病重、發(fā)展快的患者，此時(shí)極易出現(xiàn)漏診或誤診。因此，一旦患者出現(xiàn)臨床癥狀和 (或)實(shí)驗(yàn)室診斷與肝臟損害不相符時(shí)，如血系突發(fā)的異常改變、血紅蛋白尿的出現(xiàn)等，應(yīng)警惕有無溶血的發(fā)生。

［1］馬穎藍(lán)，楊壁輝，鄭永平.病毒性肝炎并發(fā)溶血性貧血10例診治分析 ［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2003，24(5)：522-523.

［2］KANEMATSU T，NOMURA T，HIGASHI K ，et al.Hemolytic anemia in ass ociation with viral hepatitis［J］.Nippon Rinsh，1996，54(9) ：2539-2544.

［3］梁金元，李銀杰.病毒性肝炎并發(fā)溶血性貧血56例臨床分析［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué).2006，4(2) ：175.

［4］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：7.

［5］蔣孝華，謝玉桃，譚德明.病毒性肝炎患者的血小板減少機(jī)制探討 ［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2004，14(11)：106-108.

［6］李琴，孫桂珍，王寶恩，等.肝硬化患者血小板計(jì)數(shù)與血小板生成素及脾臟指數(shù)間的關(guān)系［J］.中華肝臟病雜志，2004，12(4) ：210-212.