劉秀瓊 馮云霞 朱 旭 郝建軍 丁 舟 劉 用 章 茜

武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武漢 430022

張仲景在《傷寒雜病論》中雖未明言通陽(yáng)之法，但后代醫(yī)家多認(rèn)為其已行通陽(yáng)之實(shí)，在現(xiàn)行的相關(guān)教材中也多次提到其關(guān)于通陽(yáng)法則的應(yīng)用，我們以現(xiàn)行中醫(yī)專業(yè)本科教材為藍(lán)本，探討中醫(yī)通陽(yáng)宣痹治法在《傷寒雜病論》中的應(yīng)用。

1 溫通心陽(yáng)而宣胸痹

1.1 對(duì)胸痹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》一條：“師曰：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！睂⑿乇圆C(jī)概括為“陽(yáng)微陰弦”。一般觀點(diǎn)認(rèn)為，“陽(yáng)微”即寸口脈沉而細(xì)，系指上焦陽(yáng)氣不足，胸陽(yáng)不振；“陰弦”即尺脈弦緊，指陰邪內(nèi)盛，水飲停聚，上泛胸中而致胸痹心痛。張仲景把病機(jī)歸為“陽(yáng)微陰弦”，著重強(qiáng)調(diào)上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒乘之，乃本虛標(biāo)實(shí)之證。目前，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為胸痹病機(jī)為“痰瘀痹阻心脈”?！疤叼霰宰琛崩碚撾m然可以解釋冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，卻不能很好的解釋冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致的心臟病。我們認(rèn)為本病的根本病機(jī)是“陽(yáng)氣不通”，一旦“陽(yáng)氣不通，心之推動(dòng)無(wú)力”必然會(huì)導(dǎo)致“痰瘀痹阻心脈或經(jīng)脈拘急，陽(yáng)氣不能濡養(yǎng)血脈，心失血養(yǎng)”，正如《臨證指南醫(yī)案》所言：“陽(yáng)氣窒閉，濁陰凝痞?！币虼耍瓣?yáng)氣不通”是對(duì)“胸痹”病機(jī)的高度概括。

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為胸痹的病因有氣滯、痰濁、寒凝、氣虛、陰虛等不同，病機(jī)也頗為復(fù)雜，但最根本的病理改變是血瘀，最終病機(jī)是心血瘀阻。并指出心陽(yáng)虛衰不僅會(huì)導(dǎo)致血脈瘀滯，還因不能宣化痰濕，以致痰濁痹阻心脈而發(fā)生絞痛；心氣不足，不能推動(dòng)血液在脈管中運(yùn)行，血液流動(dòng)緩慢，漸致血瘀。瘀血又阻礙氣機(jī)，終致氣血瘀滯，不通則痛。心脈不通的原因是由于瘀血、痰濁和氣滯，而瘀血、痰濁和氣滯的產(chǎn)生，又是長(zhǎng)期以來(lái)臟腑功能失調(diào)的結(jié)果，故本病病機(jī)以血瘀、痰阻、氣滯為標(biāo)，而以臟腑虛損為本，因虛而致實(shí)，本虛而標(biāo)實(shí)。但無(wú)論何種原因?qū)е碌摹靶拿}不通”，其臨床表現(xiàn)均為“陽(yáng)氣不通”，“陽(yáng)氣不通”是本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.2 對(duì)胸痹的治療

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》三條：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之?！北緱l胸痹是由于胸陽(yáng)不振，陰邪阻滯，故治以栝蔞薤白白酒湯宣痹通陽(yáng)，豁痰利氣。方中栝蔞開(kāi)胸結(jié)，散團(tuán)結(jié)之氣；薤白宣心陽(yáng)，通陽(yáng)宣痹以行氣機(jī)，白酒散痹通陽(yáng)，引氣血環(huán)轉(zhuǎn)周身，使前后之氣貫通無(wú)礙，則胸中曠若太空，無(wú)胸痹之患，且避免了使用辛散耗血之品，以傷至高之元?dú)狻?/p>

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》四條：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之?！碧迪眼帐?，痹阻胸陽(yáng)，胸背陽(yáng)氣不通暢則心痛徹背。故治以瓜蔞薤白半夏湯降逆逐飲，豁痰通陽(yáng)。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》五條：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之。”適用于陰寒邪氣偏盛，停痰蓄飲為患之胸痹證。方用枳實(shí)薤白桂枝湯宣痹通陽(yáng)，泄?jié)M降逆。方中枳實(shí)消痞除滿，厚樸寬胸下氣，二者破其陰氣；瓜蔞開(kāi)胸中痰結(jié)，薤白、桂枝通陽(yáng)化氣，平?jīng)_降逆。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》七條：“胸痹緩急者，薏苡附子散主之。”陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。陽(yáng)痹不用，則筋失養(yǎng)而或緩或急，所謂大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)者是也，故以薏苡仁舒筋脈，附子通陽(yáng)痹?！?/p>

《傷寒論》21條：“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！毙仃?yáng)不振，表邪未解，治以解肌祛風(fēng)，宣通陽(yáng)氣。桂枝合甘草辛甘化陽(yáng)，為溫通心陽(yáng)之佳品；芍藥陰柔，有礙宣通陽(yáng)氣，故去之。誤下挫傷胸陽(yáng)，導(dǎo)致胸陽(yáng)郁遏不宣，因而出現(xiàn)“胸滿”，用桂枝湯，去苦寒有礙溫通陽(yáng)氣的芍藥，余桂枝、生姜、大棗、甘草四藥，均為溫性，除溫補(bǔ)陽(yáng)氣外，桂枝與生姜，味辛升散，溫中有通，對(duì)胸陽(yáng)郁遏者尤為適宜。

《傷寒論》22條：“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之?！北硇安唤?，胸陽(yáng)被遏，陽(yáng)氣不足，治以辛甘通陽(yáng)，溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)，加附子主要意在溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)。附子，以補(bǔ)為通，如增水后開(kāi)閘，泥沙難擋，河道復(fù)暢。

胸痹心痛之病系由上焦陽(yáng)虛，下部陰邪內(nèi)盛，乘襲陽(yáng)位，痹塞胸陽(yáng)而致。方以瓜蔞薤白桂枝湯為代表。胸痹之病，本為上焦陽(yáng)氣虛衰，但仲景不急為溫陽(yáng)，而主以辛溫通陽(yáng)，蓋因陰邪痹阻，胸陽(yáng)失展，雖有陽(yáng)虛，但以標(biāo)實(shí)為主，陽(yáng)氣得通，則陰霾自散，而陽(yáng)氣自易恢復(fù)。名醫(yī)劉渡舟曾經(jīng)感慨，近世醫(yī)者只知“心主血”、“諸脈系于心”，一見(jiàn)心臟病每以大劑活血，欲通心血管瘀塞，不知心為陽(yáng)中之太陽(yáng)，其生理特點(diǎn)是以陽(yáng)氣為先，而并非以血脈為先。劉老認(rèn)為，多種心臟病均由陽(yáng)氣虛損，水氣上沖所致，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，宜通陽(yáng)兼以它法。虛證因氣血陰陽(yáng)虧虛，不論虛證、實(shí)證或虛實(shí)夾雜，補(bǔ)虛瀉實(shí)，終使心之陽(yáng)氣通達(dá)，血脈流通為目標(biāo)。因此，很多方藥中用蔥白、桂枝、細(xì)辛、薤白等通陽(yáng)藥以辛通、溫通。若實(shí)在不宜應(yīng)用，就治法的辨證思維而言，扶正達(dá)邪、祛邪安正，寒凝、水濕、痰飲、熱結(jié)、瘀血之蕩滌，便是心胸陽(yáng)氣暢達(dá)之時(shí)，其治療目標(biāo)還是通陽(yáng)。

2 疏通肝陽(yáng)而散肝著

著者，留滯之義。臟中陽(yáng)虛，陰寒之氣不能舒暢，且肝絡(luò)從少陽(yáng)之脅而上貫于胸，故其黏滯之氣，留著于胸而形成肝著。《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證治第十一》七條：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯主之。”肝經(jīng)氣血郁滯，著而不行，治以行氣活血，通陽(yáng)散結(jié)；針對(duì)病機(jī)采用了多種方法，發(fā)病時(shí)通過(guò)按摩捶打使氣機(jī)暫為通暢，病情較輕時(shí)飲熱而疏通陽(yáng)氣，“熱乃陽(yáng)類，胸將著而求救于外火也。”（《高注金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證治第十一》）終以旋復(fù)花湯旋轉(zhuǎn)上焦清陽(yáng)，疏利膈間痰氣。蔥乃辛溫之品，有溫通陽(yáng)氣、開(kāi)痞散結(jié)之功，再合旋覆花理氣舒郁、寬胸開(kāi)結(jié)，新絳活血化瘀，則肝著可愈。

3 導(dǎo)引陽(yáng)氣而和血痹

《金匱要略·血痹虛勞病脈證治第六》一條：“問(wèn)曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽(yáng)氣，令脈和，緊去則愈。”膏粱之體，本虛標(biāo)實(shí)，疲勞汗出則陽(yáng)氣受傷，腠理不固，風(fēng)邪入血，痹阻脈絡(luò)，以致血行滯澀。血中之邪，始以陽(yáng)氣傷而得入，終必得陽(yáng)氣通而后出，故用針刺以導(dǎo)引陽(yáng)氣，陽(yáng)氣行則邪氣去，邪去則脈和而不緊。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證治第六》二條：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！毙l(wèi)氣不固，風(fēng)寒外襲，邪中血脈，血滯陽(yáng)阻，終成血痹之病。證見(jiàn)肌膚麻木，甚則酸痛，脈微澀兼緊。血滯而陽(yáng)止于中，陽(yáng)氣通則邪自去，血行自暢。仲景以暢達(dá)陽(yáng)氣為法，用黃芪桂枝五物湯益氣通陽(yáng)，和營(yíng)行痹。此方以桂枝湯加重生姜，佐桂枝領(lǐng)黃芪行陽(yáng)通痹，既以祛風(fēng)，且以固表，使血中之風(fēng)出，而血中之陽(yáng)氣不與之俱去。不用甘草者，欲諸藥周衛(wèi)于身，不欲留頓于中故也。

“通陽(yáng)”二字最早見(jiàn)于《中藏經(jīng)》：“炙則起陰通陽(yáng)”。漢代張仲景治療胸痹諸方用薤白、白酒“通陽(yáng)宣痹”；至金元時(shí)代，單味藥物的通陽(yáng)作用（如蔥白、桂枝等）才被認(rèn)定；時(shí)至清代，通陽(yáng)法則才真正成熟起來(lái)。葉天士謂：“陰凝痰濁阻塞于中，致上下氣機(jī)不相維續(xù)，癥勢(shì)險(xiǎn)篤，舍通陽(yáng)一法，無(wú)方可擬”。同時(shí)認(rèn)為：“蓋通陽(yáng)則濁陰不聚，守補(bǔ)恐中焦易鈍”?！伴嗎t(yī)藥或消或補(bǔ)，總不見(jiàn)效者，未知通陽(yáng)之奧耳”。痹者，蔽，阻塞之義。胸痹在上，宜宣宜暢；肝著入絡(luò)，條達(dá)陽(yáng)氣則肝著可愈，猶木得春則枝木繁榮；風(fēng)邪入血，得陽(yáng)氣通而后出。陽(yáng)氣阻塞部位不同則通陽(yáng)宣痹的方法不同，通陽(yáng)之奧，理深也。