周亞芬 (浙江慈溪市第三人民醫(yī)院 315324)

早孕合并子宮肌瘤者較一般孕婦相同孕周的子宮明顯增大，或?qū)m腔變形，行人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出血量增多及手術(shù)難度大，屬于高危人工流產(chǎn)。筆者收集了所在醫(yī)院2007年1月至2009年6月收治的早孕合并子宮肌瘤患者的病例資料，進(jìn)行分析，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 此期間共收治早孕合并子宮肌瘤患者56例。年齡21～48歲，平均36歲。經(jīng)產(chǎn)婦42例(75.0%)，未產(chǎn)婦14例(25.0%)。妊娠1～9次。妊娠6～9周54例(96.4%)，10～12周2例(3.6%)。

1.2 肌瘤特征 肌瘤位于漿膜下24例(42.8%)，肌壁間31例(55.4%)，宮頸肌瘤1例(1.8%);單發(fā)45例(80.4%)，多發(fā)11例(19.6%)。肌瘤直徑0.6～10.1cm；其中＜5cm 44例(78.6%)，≥5cm 12例(21.4%)，1例肌瘤直徑＞10cm。

1.3 處理方法 56例均住院治療，入院后完善血尿常規(guī)、肝腎功能檢查及血凝試驗(yàn)等。術(shù)前2小時(shí)口服米索前列醇0.6mg，術(shù)中酌情宮頸注射縮宮素，均由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。妊娠6～9周的54例行負(fù)壓吸引術(shù)，妊娠10～12周的2例行鉗刮術(shù)。鉗刮術(shù)前口服米非司酮50mg，每12小時(shí)1次，共服3次(150mg);服完后1小時(shí)服米索前列醇0.6mg。

1.4 臨床結(jié)局 55例(98.2%)手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，出血量10～80ml。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染和益母草促進(jìn)子宮復(fù)舊，無(wú)術(shù)后出血及感染發(fā)生，隨訪的病例中未發(fā)現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等紅色變性表現(xiàn)。另1例(1.2%)為妊娠50天合并子宮下段后壁肌壁間肌瘤，10.1cm大小，術(shù)前超聲顯示宮腔嚴(yán)重變形、胎囊位于肌瘤后上方，吸刮術(shù)中吸管不能通過(guò)肌瘤突出的部位而到達(dá)胎囊著床部位，改行藥物流產(chǎn)仍無(wú)效，經(jīng)患者知情選擇后行子宮次全切除術(shù)。

2 討論

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，多發(fā)于30～50歲。子宮肌瘤確切病因尚不清楚，可能與女性性激素相關(guān)，也與細(xì)胞遺傳學(xué)的異常有關(guān)[1]。子宮肌瘤合并早期妊娠，僅靠臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷較困難。筆者認(rèn)為，其診斷要點(diǎn)是利用B超，需在多個(gè)子宮切面中見(jiàn)到妊娠的聲像特征及子宮肌瘤聲像特征并存而進(jìn)行診斷；同時(shí)B超還可明確子宮肌瘤類(lèi)型及孕囊著床位置，了解宮腔形態(tài)，可減少手術(shù)操作的盲目性。

結(jié)合本次觀察結(jié)果及臨床實(shí)踐，筆者對(duì)早孕合并子宮肌瘤行人工流產(chǎn)術(shù)有如下體會(huì)：①對(duì)于早孕合并較小子宮肌瘤病例，包括肌瘤結(jié)節(jié)＜5cm，或者肌瘤位于漿膜下者，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小一些；合并多發(fā)性子宮肌瘤、肌壁間子宮肌瘤，以及直徑≥5cm的子宮肌瘤患者，人工流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高[2]。行人工流產(chǎn)術(shù)前需做充分的準(zhǔn)備，如開(kāi)腹手術(shù)的各種術(shù)前準(zhǔn)備，包括備血、向患者和家屬充分交待病情等;并由技術(shù)熟練的醫(yī)師操作，減少手術(shù)時(shí)間，并防止漏吸、漏刮或子宮穿孔。本組1例早孕合并較大子宮肌瘤，最終以開(kāi)腹切除子宮來(lái)結(jié)束手術(shù)。②術(shù)前用藥很重要。術(shù)前應(yīng)用米索前列醇可以使宮頸纖維組織軟化、宮頸口松弛，同時(shí)作用于子宮平滑肌，使子宮收縮良好，可達(dá)到手術(shù)操作容易進(jìn)行又減少術(shù)中出血的目的。本組病例術(shù)前均給米索前列醇口服，起到了非常好的作用。③術(shù)中關(guān)鍵是要明確肌瘤生長(zhǎng)部位，肌瘤與宮體、宮頸的關(guān)系，探查宮腔應(yīng)注意不要把突向?qū)m腔的肌瘤結(jié)節(jié)誤認(rèn)為宮底，否則易造成漏吸或吸宮不全。此外，術(shù)中操作要輕柔，防止吸管抽動(dòng)造成瘤體表面損傷發(fā)生難以控制的出血。必要時(shí)可在超聲監(jiān)測(cè)下手術(shù)，引導(dǎo)器械探入方向及深度，準(zhǔn)確吸取組織。④注意發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤紅色變性[3]。一般認(rèn)為，子宮肌瘤紅色變性是子宮肌瘤在妊娠期生長(zhǎng)迅速，壓迫假包膜內(nèi)的靜脈，而導(dǎo)致肌瘤水腫、充血、血管破裂及紅細(xì)胞外滲并溶解以及肌瘤缺血性壞死和靜脈栓塞等；術(shù)后3～5天是肌瘤變性的高發(fā)期，如有腹痛、發(fā)熱等癥狀，要考慮到紅色變性的可能性。本組病例術(shù)后隨訪的病例中未發(fā)現(xiàn)肌瘤紅色變性，可能與術(shù)后及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染及部分患者失訪有關(guān)。

[1]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:322-325.

[2]王洪菊，王道清.早孕合并子宮肌瘤216例人工流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥及處理[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2005，13（2）:119.

[3]王世閬.子宮肌瘤與子宮腺肌病[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:49-52.