方雅琴 田國(guó)琴 潘劍娣 張志英 徐 虹 吳芬英 陳建煒 沈 華 倪惠娟

(浙江紹興縣中心醫(yī)院 312030)

隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)，操作技術(shù)的不斷熟練，使腹腔鏡在子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用逐漸成熟。近年來(lái)，本院對(duì)30例要求保留子宮的多發(fā)性子宮肌瘤患者，施行了腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，均獲得滿意效果。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2009年9月，本院連續(xù)選擇58例有手術(shù)指征而要求保留子宮的多發(fā)性子宮肌瘤患者，年齡最小25歲，最大49歲，平均(38.3±4.3)歲。將入選患者分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組。腹腔鏡組30例，年齡(38.4±4.0)歲；肌壁間多發(fā)肌瘤14例(46.7%)，闊韌帶內(nèi)多發(fā)肌瘤2例(6.7%)，漿膜下和肌壁間多發(fā)肌瘤8例(26.7%)，漿膜下多發(fā)肌瘤6例(20.0%);2個(gè)肌瘤15例(50.0%)，3個(gè)肌瘤10例(33.3%)，4個(gè)肌瘤3例(10.0%)，5個(gè)肌瘤2例(6.7%)；最大肌瘤8cm×8cm×7cm。開(kāi)腹組28例，年齡(38.1±4.4)歲；肌壁間肌瘤18例(64.3%)，漿膜下和肌壁間多發(fā)肌瘤4例(14.3%)，漿膜下肌瘤4例(14.3%)，闊韌帶肌瘤2例(7.1%);2個(gè)肌瘤15例(53.6%)，3個(gè)肌瘤8例(28.6%)，4個(gè)肌瘤3例(10.7%)，5個(gè)肌瘤2例(7.1%);最大肌瘤8cm×8cm×8cm。術(shù)前常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，月經(jīng)不正常者行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜惡性變。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù) 術(shù)前由參加手術(shù)的醫(yī)師與B超醫(yī)師一起觀察肌瘤的位置、大小及個(gè)數(shù)。手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，取膀胱截石頭低位，內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔后檢查子宮大小、形狀、肌瘤部位，根據(jù)生長(zhǎng)部位采用不同術(shù)式。帶蒂漿膜下肌瘤：粗蒂肌瘤用1號(hào)吸收線套扎蒂部1～2道，在距子宮壁1.5cm處用單極電凝鉤離斷；細(xì)蒂肌瘤用雙極電凝后剪斷，保留1cm以上的蒂；壁間肌瘤及無(wú)蒂漿膜下肌瘤，于子宮的肌層注入0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)20ml+垂體后葉素12U，用單極電凝鉤切開(kāi)肌瘤表面假包膜，切口長(zhǎng)度為肌瘤徑的3/4，深達(dá)肌核，有齒爪鉗夾持肌瘤，邊牽拉邊鈍性分離直至肌瘤剔除，單極或雙極電凝止血，0號(hào)可吸收性縫線連續(xù)縫合子宮切口；闊韌帶內(nèi)肌瘤周圍組織疏松、血運(yùn)豐富，打開(kāi)闊韌帶前、后葉分離肌瘤時(shí)，要分清解剖層次，采用連續(xù)縫合法閉合瘤腔，縫合時(shí)要避免損傷子宮動(dòng)脈或輸尿管。肌瘤用子宮粉碎儀旋切后取出。

1.2.2 開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù) 采用腰硬聯(lián)合麻醉，按常規(guī)操作進(jìn)行。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均取得成功，無(wú)一例發(fā)生并發(fā)癥，腹腔鏡手術(shù)無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。腹腔鏡組患者術(shù)后有Ⅱ級(jí)以上疼痛6例(20.0%)，開(kāi)腹組21例(70.0%)，發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝17.608，P<0.01)。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹組長(zhǎng)，而術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間明顯少于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)中出血量接近。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 （s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 （s）

組 別 例 數(shù) 出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）肛門排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）腹腔鏡組 30 103.0±33.0 75.0±17.2 18.0±6.0 4.9±0.5開(kāi) 腹 組 28 103.9±43.2 66.2±10.2 32.4±9.1 6.7±0.5 t，P 1.095，>0.05 6.461，<0.01 7.161，<0.01 13.700，<0.01

3 討論

1979年，Semm首次提出了腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，作為保留生育能力的一種治療方法。近年來(lái),腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)正在逐漸替代開(kāi)腹肌瘤剔除成為子宮肌瘤患者的微創(chuàng)傷手術(shù)治療選擇[1]。此手術(shù)具有外觀美、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，因此，被認(rèn)為是保留器官的理想術(shù)式。開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)，因腹壁切口長(zhǎng)、術(shù)中對(duì)胃腸道干擾多、術(shù)后疼痛明顯、術(shù)后恢復(fù)慢、術(shù)后盆腔粘連機(jī)會(huì)多，將漸漸被腹腔鏡手術(shù)所代替，但對(duì)于肌瘤較大、個(gè)數(shù)較多的宮頸肌瘤，仍以開(kāi)腹手術(shù)為宜。通過(guò)本次研究，我們進(jìn)一步提高了對(duì)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)可行性、安全性的認(rèn)識(shí)，為要求保留子宮的年輕患者提供好的手術(shù)方式，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

腹腔鏡下多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)的主要問(wèn)題是減少手術(shù)出血、避免損傷以及切口的縫合。在腹腔鏡下通過(guò)正確的手術(shù)方法、嫻熟的手術(shù)技巧，拓寬了腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證[2]。粗蒂漿膜下肌瘤采用套扎，細(xì)蒂漿膜下肌瘤采用電凝，并保留1～1.5cm的殘端，可避免出血。肌壁間肌瘤及無(wú)蒂漿膜下肌瘤，止血的關(guān)鍵是正確、快速的層次分離和嫻熟的鏡下縫合技巧。我們?cè)谔蕹×銮坝么贵w后葉素在肌瘤周圍注射以減少出血，保持術(shù)野的清晰度，減少對(duì)腹腔的干擾。選好切口后用電凝刀深切直達(dá)肌瘤組織，切口長(zhǎng)度應(yīng)充分。肌瘤基底部是血液供應(yīng)的主要來(lái)源，應(yīng)先電凝后緊貼瘤體切斷。手術(shù)切口的選擇技巧:①注意解剖位置，避免損傷輸卵管、輸尿管、子宮血管等。②切口方向應(yīng)方便鏡下操作，肌壁間肌瘤及無(wú)蒂漿膜下肌瘤在前壁和后壁采用斜橫向切口，側(cè)壁用近宮體側(cè)斜縱向切口。宮頸后方肌瘤采用盡量靠近上方的斜縱向切口。宮底部切口應(yīng)注意與宮角保持一定的距離，以免將輸卵管牽連到切口中去。闊韌帶肌瘤，多根據(jù)肌瘤外突的方向選擇前后壁切口。前壁切口先將膀胱腹膜返折剪開(kāi)，推開(kāi)膀胱，或直接在膀胱返折上方切開(kāi)再推開(kāi)膀胱；后壁切口要清楚辨認(rèn)輸尿管走向，以免電凝損傷、誤扎或切斷輸尿管[3]。③對(duì)較大或較深的創(chuàng)面主張分層連續(xù)縫合，避免形成死腔。較深肌瘤剔除后子宮黏膜層破裂時(shí)，不縫合黏膜層，先縫合內(nèi)1/3肌層，使黏膜層對(duì)合良好，再縫合剩余漿肌層。④較大肌瘤剔除后，對(duì)多余的瘤壁應(yīng)予切除，以減少術(shù)后感染的發(fā)生。

通過(guò)本次觀察筆者認(rèn)為，行腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①肌瘤以3～8cm大小的為宜，小于3cm的壁間肌瘤子宮表面無(wú)改變，且缺乏手指觸摸感覺(jué)，易遺漏，此點(diǎn)術(shù)前須與患者交待清；剔除較小壁間肌瘤前避免注射垂體后葉素，通過(guò)器械的劃撥找到肌瘤。而大于8cm的壁間肌瘤創(chuàng)面大，易出血。體積較大的肌瘤術(shù)前可用促性腺激素釋放激素(GnRH)3個(gè)月，縮小肌瘤50%，減少子宮血運(yùn)。②肌瘤個(gè)數(shù)以少于5個(gè)為宜，且相互靠近的肌瘤宜同一切口剔除。③黏膜下肌瘤一般為禁忌，但壁間突向?qū)m腔的不是禁忌證。當(dāng)然，隨著內(nèi)鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和操作技術(shù)的日臻完善，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)指征會(huì)不斷拓寬，使腹腔鏡下子宮肌瘤剔除不再局限于漿膜下肌瘤，即使對(duì)于闊韌帶、肌壁間甚至突入子宮腔內(nèi)的多發(fā)肌瘤，也同樣適用。腹腔鏡下多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)主要是醫(yī)生選擇患者而不是盲目追求術(shù)式，醫(yī)生通過(guò)選擇恰當(dāng)?shù)幕颊?，達(dá)到最佳的治療效果[4]。

[1]隋龍.子宮肌瘤的內(nèi)鏡手術(shù)治療[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(3):201-203.

[2]許學(xué)嵐，張娟娟，王春平，等.腹腔鏡下復(fù)雜子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(7):464-466.

[3]李斌.腹腔鏡子宮切除并發(fā)癥的防治[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5（3）:169-171.

[4]李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:23.