葛建國 (河南鄢陵縣人民醫(yī)院 461200)

5 血液系統(tǒng)疾病

5.7.2 慢性髓細胞白血病 慢性髓細胞白血病(CML)是一種發(fā)生在多能造血干細胞上的惡性骨髓增生性疾病(獲得性造血干細胞惡性克隆性疾病)，主要涉及髓系。外周血粒細胞顯著增多并有不成熟性，在受累的細胞系中，可找到Ph染色體和BCR-ABL融合基因。本病有從慢性期(CP)演變?yōu)榧铀倨?AP)最終進入急變期(BP)這樣一個病理演變過程。異基因造血干細胞移植(HSCT)是目前認為根治CML的標準治療。骨髓移植應(yīng)在CML慢性期待血象及體征控制后盡早進行。

[處方1]

羥基脲1.5g 每日2次 口服

適應(yīng)證：CML CP患者。

分析：羥基脲為細胞周期特異性抑制DNA合成的藥物，起效快，但持續(xù)時間短。白細胞數(shù)在1周內(nèi)開始下降，脾隨之縮小。常用劑量為3g/d，分2次口服，待白細胞減至20×109/L左右時，劑量減半。降至10×109/L時，改為小劑量（0.5～1g/d）維持治療。需經(jīng)常檢查血象，以便調(diào)節(jié)藥物劑量。副作用少，耐受性好，與烷化劑無交叉耐藥性，對患者以后接受HSCT也無不良影響，為當前首選化療藥物。

[處方2]

5%葡萄糖注射液 250ml

高三尖杉酯堿 4mg 靜脈滴注 每日1次

適應(yīng)證：CML CP患者。

分析：高三尖杉酯堿是從三尖杉屬植物中提取有抗癌作用的生物酯堿，能抑制真核細胞蛋白質(zhì)的合成，使多聚核糖體解聚，干擾蛋白核糖體功能。本品對細胞內(nèi)DNA的合成有抑制作用，對骨髓各系列的造血細胞均有抑制作用，用藥過程中可出現(xiàn)白細胞及血小板減少，停藥后可恢復(fù)。較常見的心臟毒性有竇性心動過速、房性或室性期前收縮及心電圖S-T段變化及T波平坦等心肌缺血表現(xiàn)。對嚴重或頻發(fā)的心律失常及器質(zhì)性心血管疾病患者不宜選用本品。每周應(yīng)檢查1～2次血象。1個療程5～7天，間斷7～10天重復(fù)。

[處方3]

干擾素-α 500萬U/m2皮下注射 隔天1次

適應(yīng)證：CML CP患者。

分析：干擾素是一種造血負調(diào)控因子，是CML慢性期早期的標準治療藥物，可直接抑制白血病細胞增殖，增強非特異性的抗白血病細胞的免疫反應(yīng)，有助于恢復(fù)CML來源的造血祖細胞對骨髓基質(zhì)細胞的黏附作用，從而促使循環(huán)池中的CML造血干細胞重新分布到骨髓中去。持續(xù)用藥較間歇用藥療效好；大劑量用藥較小劑量可達到更高的血液學(xué)及遺傳學(xué)緩解率。平均治療6天(3～12天)白細胞開始下降，白細胞降至正常不僅可使70%左右的初治CML患者獲得血液學(xué)緩解，而且能使20%的患者獲得完全細胞遺傳學(xué)緩解。干擾素-α劑量為300萬～500萬U/m2皮下或肌內(nèi)注射，每周3～7次，持續(xù)用數(shù)月至數(shù)年不等。干擾素起效較慢，對白細胞顯著增多者，宜在第1～2周并用羥基脲(見處方4)。50%～70%的患者能獲完全血液學(xué)緩解;10%～26%的患者可獲主要細胞遺傳學(xué)緩解。常見毒副反應(yīng)為流感樣癥狀：畏寒、發(fā)熱、疲勞、頭痛、厭食、惡心、肌肉及骨骼疼痛。用對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、苯海拉明等可減輕副反應(yīng)，但部分患者常需減量，約25%的患者因無法耐受而停藥。

[處方4]

干擾素-α 300萬U/m2皮下注射 隔天1次 5次

羥基脲 1.5g 每日2次 口服

適應(yīng)證：CML CP，白細胞顯著增多者。

分析：干擾素-α聯(lián)合羥基脲治療CML，降白細胞效果顯著，血液學(xué)緩解率高等優(yōu)點。與其他仍需要羥基脲維持的治療方法相比，本方法是治療CML的最佳方案。

[處方5]

干擾素-α 300萬U/m2皮下注射 隔天1次 3～6個月

阿糖胞苷 20mg/m2肌內(nèi)注射 每日1次 每月10天

適應(yīng)證：CML CP患者。

分析：干擾素-α聯(lián)合阿糖胞苷治療CML，療效顯著，能夠延緩CML急變,延長患者生存期。該方案不良反應(yīng)輕微,患者多能耐受。

[處方6]

干擾素-α 300萬U/m2皮下注射 隔天1次 5次

5%葡萄糖注射液 250ml

高三尖杉酯堿 2mg 緩慢靜脈滴注 10天

適應(yīng)證：CML AP患者。

分析：本病復(fù)發(fā)或急變的根源之一是骨髓內(nèi)Ph 1 染色體的存在，三尖杉堿能殺滅幼稚的白血病細胞，干擾素-α則能減少或消滅骨髓內(nèi)的Ph 1 染色體。使用三尖杉堿聯(lián)合干擾素-α治療CML在療效和防止復(fù)發(fā)或急變方面效果好，對CML的治療相得益彰，且副作用輕。

[處方7]

白消安2mg 每日3次 口服

適應(yīng)證：CML CP患者。

分析：白消安又名馬利蘭，是一種烷化劑，是第一個廣泛應(yīng)用于CML治療的化療藥物，作用于早期祖細胞，能夠有效地抑制過度的髓系造血和巨核系造血，使CML慢性期的血象恢復(fù)到正?；蚪咏！Ｆ鹦液笞饔瞄L，劑量不易掌握。初始4～6mg/d，口服。白細胞降至20×109/L停藥，待穩(wěn)定后改0.5～2mg/d，甚至更低，保持白細胞在(7～10)×109/L。用藥過量常致嚴重骨髓抑制，且恢復(fù)較慢。敏感者即使小劑量也可出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)提高警惕。白消安長期用藥可出現(xiàn)皮膚色素沉著，精液缺乏及停經(jīng)，肺纖維化等，現(xiàn)已較少使用。

[處方8]

別嘌醇 0.1g 每日3次 口服

適應(yīng)證:防止CML化療時高尿酸血癥引起的尿酸性腎病。

分析：由于白血病細胞大量破壞，特別在化療時更甚，血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發(fā)生尿酸性腎病。別嘌醇及其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇均能抑制黃嘌呤氧化酶，阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少了尿酸的生成，使血和尿中的尿酸含量降低到溶解度以下水平，防止尿酸形成結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)及其他組織內(nèi)。用藥至白細胞正常后停藥。用藥中可出現(xiàn)皮疹、低熱、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)，嚴重的皮膚過敏反應(yīng)為剝脫性皮炎，故一旦發(fā)生皮疹應(yīng)立即停藥。服藥期間應(yīng)多飲水，保持每日尿量在2500ml以上。

5.7.3 慢性淋巴細胞白血病

慢性淋巴細胞白血病(CLL)是一種單克隆性小淋巴細胞疾病，細胞以正?；蚋哂谡５乃俾蕪?fù)制增殖，大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。這類細胞形態(tài)上類似成熟淋巴細胞，但是一種免疫學(xué)不成熟的、功能不全的細胞。

[處方1]

苯丁酸氮芥 6mg/m2每日1次 口服

適應(yīng)證：CLL患者。

分析：苯丁酸氮芥是烷化劑，有連續(xù)和間斷兩種用法。連續(xù)用藥劑量為每日4～8mg/m2，連用4～8周。其間需每周檢查血象，調(diào)整藥物劑量，以防骨髓過度受抑制。間斷用藥總量0.4～0.7mg/kg，1天或分成4天口服，根據(jù)骨髓恢復(fù)情況，每2～4周為一循環(huán)。治療劑量主要抑制淋巴細胞，對中性粒細胞、血小板和血紅蛋白的作用較小。在中性粒細胞剛開始下降時不必停藥，停藥后中性粒細胞下降仍要持續(xù)10天或更長的時間。

[處方2]

苯丁酸氮芥 5mg/m2每日1次 口服 28天

潑尼松 25mg 每日3次 口服 第1～5天

適應(yīng)證：CLL合并自身免疫性溶血性貧血或血小板減少性紫癜及對烷化劑有抗藥性者。

分析：此證應(yīng)用潑尼松能特異性溶解CLL淋巴細胞，較單用苯丁酸氮芥更有效。

[處方3]

氟達拉濱 25mg/m2靜脈滴注 3天

適應(yīng)證：CLL患者。

分析：嘌呤類似物氟達拉濱是具有淋巴毒作用的抗代謝類藥物，與傳統(tǒng)治療相比有較高的完全緩解率，目前多將其作為慢性淋巴細胞白血病治療的一線用藥。用量一般為每日25～30mg/m2，連續(xù)3天靜脈滴注，每4周重復(fù)1次。

[處方4]

氟達拉濱 25mg/m2靜脈滴注 第1～3天

環(huán)磷酰胺 250mg/m2靜脈滴注 第1～3天每28天1個療程

適應(yīng)證：難治復(fù)發(fā)CLL患者。

分析：兩藥聯(lián)用效果優(yōu)于單用氟達拉濱，能有效延長初治CLL的無進展生存期，并成為治療難治復(fù)發(fā)CLL的化療方案之一。治療持續(xù)的時間取決于治療效果及對藥物的耐受性。對CLL患者，氟達拉濱應(yīng)一直用到取得最佳治療效果(通常需6個療程)后，方可停用。

5.7.4 毛細胞白血病

毛細胞白血病是一種少見的慢性克隆性B細胞增生性疾病，診斷關(guān)鍵是在血和(或)骨髓中或被浸潤臟器如脾臟中找到特征性的毛細胞。由于脾臟是毛細胞的主要來源，因此切除脾是有效的治療方法，切脾后可迅速改善血象和全身情況，故為本病首選治療。

[處方1]

干擾素-α 600萬U 皮下注射 隔天1次4～24周

適應(yīng)證：毛細胞白血病患者。

分析：用干擾素-α后2～14周，血中毛細胞消失，血紅蛋白和血小板升高，中性粒細胞增多，脾臟縮小至不能捫及。干擾素為無脾大表現(xiàn)和脾切除術(shù)后復(fù)發(fā)的首選治療，此療法無明顯毒性作用。