鄺立 馮惠玲 謝冰斌 范艷霞 冼小燕 楊健英

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)的發(fā)病率近幾年來(lái)逐年上升，世界衛(wèi)生組織公布的治療指導(dǎo)原則已將特異性免疫治療(specific immunotherapy，SIT)作為變應(yīng)性鼻炎預(yù)防和對(duì)因治療的方法［1］。我科自2007年開始，使用安脫達(dá)塵螨疫苗對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者進(jìn)行特異性免疫治療近300例，現(xiàn)對(duì)其療效、安全性及治療依從性作初步總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 資料 參照武夷山會(huì)議制定的變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南［2］分類、分度標(biāo)準(zhǔn)及 ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)分類、分度標(biāo)準(zhǔn)［3］，選取 2007年8月～2010年5月，我科門診變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)塵螨陽(yáng)性，并完成安脫達(dá)塵螨疫苗特異性免疫治療1年以上的中、重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者250例。變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)采用14種變應(yīng)原液(ALK公司，丹麥)，15 min后觀察結(jié)果。以變應(yīng)原風(fēng)團(tuán)直徑/組胺風(fēng)團(tuán)直徑(SI值)判定點(diǎn)刺結(jié)果。SI=0:陰性;SI＜0.5:+;0.5≤SI＜1.0:++;1.0≤SI＜ 2.0:+++;SI≥2.0:++++。將250例塵螨陽(yáng)性、SI≥2.0者作為入選病例，進(jìn)行癥狀、體征評(píng)分。其中男性177例、女性73例;年齡5～51歲，其中≤14歲(兒童組)152例、＞14歲(成人組)98例;病程1～20年，平均3.4年。12例合并哮喘，但不在發(fā)作期;2例合并皮膚蕁麻疹。特異性免疫治療16周后進(jìn)入注射劑量維持階段，療效相對(duì)保持穩(wěn)定，故選取治療后16周、6個(gè)月及1年評(píng)定療效。

1.2 方法 采用安脫達(dá)屋塵螨標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗進(jìn)行特異性免疫治療，前16周為劑量累加階段，疫苗濃度由100、1 000、10 000、100 000 SQ-U/mL 遞增，每種濃度的劑量由 0.2、0.4、0.8 mL 遞增，每周注射 1 次，至100 000 SQ-U/mL×1 mL為維持劑量階段，維持每6周注射1次。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］治療16周、半年、1年后進(jìn)行癥狀、體征評(píng)分:(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%，≥51%為顯效，21% ～50%為有效，≤20%為無(wú)效。

對(duì)患者注射治療后出現(xiàn)的全身和局部不良反應(yīng)進(jìn)行記錄和評(píng)價(jià)。局部不良反應(yīng)是指發(fā)生在注射部位的紅腫、硬結(jié)。全身不良反應(yīng)分級(jí):無(wú)癥狀為0級(jí);非IgE介導(dǎo)性的不適、頭痛和關(guān)節(jié)痛等癥狀為1級(jí);輕度鼻炎或哮喘等輕微全身反應(yīng)為2級(jí);蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫或嚴(yán)重哮喘發(fā)作等無(wú)生命危險(xiǎn)的全身反應(yīng)為3級(jí);迅速發(fā)生的全身瘙癢、面部充血潮紅和支氣管痙攣等過(guò)敏性休克為4級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)處理軟件，治療前后自身對(duì)照采用t檢驗(yàn)，并通過(guò)χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

250例變應(yīng)性鼻炎患者經(jīng)免疫治療1年后癥狀、體征積分為(5.20±1.68)分，與治療前的(8.6±1.44)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

本組250例變應(yīng)性鼻炎患者中，①治療16周后，發(fā)生脫落9例(占總治療數(shù)3.6%)，依從率96.4%，顯效122例(48.8%)、有效95 例(38.0%)、無(wú)效和脫落24例(13.2%)，總有效率為86.8%;②治療6個(gè)月后，治療脫落 45例(18%)，依從率 82%，顯效 98例(39.2%)、有效 78 例(31.2%)、無(wú)效和脫落 74 例(29.6%)，總有效率為70.4%;③治療1年后，發(fā)生脫落 66 例 (26.4%)，依從率 73.6%，顯效 77 例(30.8%)、有效 79 例(31.6%)、無(wú)效和脫落 94 例(37.6%)，總有效率 62.4%。

兒童組中，1年后脫落34例(22.4%)，依從率77.6%，治療總有效率71.8%;成人組中，1年后脫落32 例(32.7%)，依從率67.3%，治療總有效率61.2%，均明顯低于兒童組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本組250例患者在接受免疫治療注射過(guò)程中，在4 000 SQ-U以上劑量時(shí)容易發(fā)生局部不良反應(yīng)，出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，直徑為0.5～4.0 cm;8例出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，均為速發(fā)反應(yīng)。

本組66例不依從患者治療脫落原因:①治療后癥狀減輕自行終止治療40例(60.6%);②治療后癥狀無(wú)明顯改善停止治療12例(18.2%);③治療時(shí)間長(zhǎng)不能堅(jiān)持12例(18.2%);④因藥物不良反應(yīng)停止治療1例(1.5%);⑤因經(jīng)濟(jì)原因停止治療 1例(1.5%)。

3 討論

3.1 特異性免疫治療的療效 變應(yīng)性鼻炎屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。佛山地區(qū)變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)原譜中螨蟲是最主要的變應(yīng)原，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性患者中屋塵螨陽(yáng)性占84.48%、熱帶螨占 76.76%、粉塵螨占 88.73%［4-5］。粉塵螨、屋塵螨、熱帶螨是共同變應(yīng)原，有極強(qiáng)的相關(guān)性，主要抗原的DNA序列分析序列高度同源，生物學(xué)特性基本一致［6］。在世界范圍內(nèi)，塵螨的抗原性變化不大，歐洲標(biāo)準(zhǔn)化螨變應(yīng)原制劑完全可用于我國(guó)塵螨變應(yīng)原的臨床檢測(cè)和變應(yīng)性疾病的治療［7］。

我科采用丹麥安脫達(dá)標(biāo)準(zhǔn)疫苗免疫治療變應(yīng)性鼻炎患者250例，除66例治療脫落外，治療前癥狀、體征評(píng)分為(8.6 ±1.44)分，治療后為(5.2 ±1.68)分(P ＜0.01);總有效率為 62.4% ～ 86.8%，療效明顯，提示免疫治療能有效改善癥狀，減少發(fā)作次數(shù)和減輕發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度;對(duì)同時(shí)伴哮喘的變應(yīng)性鼻炎患者，治療后的哮喘發(fā)作頻率、發(fā)作嚴(yán)重程度也明顯減輕。250例患者以青少年為主，反映出現(xiàn)代家庭對(duì)孩子健康的普遍關(guān)心;在治療中年幼者特別是癥狀較重的兒童，療效往往優(yōu)于年長(zhǎng)者，結(jié)果與國(guó)內(nèi)不同地區(qū)特異性免疫治療療效相吻合［8］。

關(guān)于變應(yīng)性鼻炎的診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》編委會(huì)鼻科組于1990年、1997年、2004年和2009年先后發(fā)布更新，在1997年修訂的?？跇?biāo)準(zhǔn)中指出減敏治療療效在持續(xù)治療2年后評(píng)定，2009年修訂的武夷山標(biāo)準(zhǔn)中已指出免疫治療的臨床療效一般在開始治療后6個(gè)月左右顯現(xiàn)，臨床大部分患者在治療開始后2～3個(gè)月內(nèi)自覺癥狀明顯改善［9］，治療1年后均能表現(xiàn)出相對(duì)穩(wěn)定的療效，患者的治療信心和對(duì)治療的依從性也相對(duì)穩(wěn)定。國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究都以1年觀察治療時(shí)間［10］。患者結(jié)束治療，我們要求其必須完成2～3年的變應(yīng)原制劑注射，維持注射時(shí)間越長(zhǎng)，療效越穩(wěn)定。

3.2 特異性免疫治療的安全性 各種臨床研究都表明，特異性免疫治療針對(duì)變應(yīng)原明確的患者安全、有效，也是唯一能改變變應(yīng)性疾病自然進(jìn)程的治療方法［11］。

我科開展安脫達(dá)特異性免疫治療以來(lái)的臨床實(shí)踐表明其治療是安全的，250例患者在接受免疫治療注射過(guò)程中，發(fā)生局部紅腫、硬結(jié)等局部不良反應(yīng)大多在24～72 h內(nèi)消退，不需特別處理。8例出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，面部和全身風(fēng)團(tuán)丘疹、蕁麻疹、鼻塞咽癢、打噴嚏加劇、氣喘甚至胸悶癥狀，予萬(wàn)托林氣霧劑、地塞米松或潑尼松龍?zhí)幚砗蟀Y狀緩解。在其后的治療中，通過(guò)及時(shí)評(píng)價(jià)和調(diào)整治療疫苗劑量，減少全身不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了特異性免疫治療的安全性［12］。

3.3 特異性免疫治療的依從性 依從性是指患者遵從醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行治療的行為［13］，多數(shù)變應(yīng)性鼻炎患者發(fā)病病程都較長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用抗組胺藥和各種鼻噴劑也不能有效控制癥狀。一旦嘗試到特異性免疫治療有確切療效，多數(shù)患者都有信心堅(jiān)持整個(gè)免疫過(guò)程。

特異性免疫治療要求至少維持3年以上，且價(jià)格較高，仍然還是有部分患者不能堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，降低了治療的依從性。本組250例患者治療16周后依從率96.4%，治療6個(gè)月后82%，治療1年后73.6%。治療脫落的主要原因是，部分患者治療一段時(shí)間后癥狀減輕，自認(rèn)為痊愈，不需再治療而停藥(60.6%)。另一部分患者治療后癥狀改善不明顯，認(rèn)為藥物無(wú)作用，對(duì)治療失去信心而停止治療(18.2%)。這些患者對(duì)疾病的潛在嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足，往往認(rèn)為放棄治療問(wèn)題不大，未意識(shí)到變應(yīng)性疾病進(jìn)一步發(fā)展造成的危害。治療過(guò)程中兒童組的依從性明顯高于成人組，除了兒童療效較好的原因外，現(xiàn)代家庭對(duì)兒童健康的關(guān)注是重要原因。

提高患者治療依從性的關(guān)鍵在于治療前正確選擇適應(yīng)證及治療對(duì)象，準(zhǔn)確判斷患者對(duì)治療改善癥狀的期望值，同時(shí)在臨床實(shí)踐中加強(qiáng)患者的健康教育和治療過(guò)程中的心理護(hù)理［14］。向患者及家屬講解免疫治療的意義、治療方法、總的療程和費(fèi)用、準(zhǔn)時(shí)治療的重要性，說(shuō)明免疫治療不但在注射過(guò)程可能會(huì)偶發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，而且療程相對(duì)較長(zhǎng)，起效相對(duì)較慢，因?yàn)槊庖咧委熓且粋€(gè)循序漸進(jìn)，逐漸誘導(dǎo)機(jī)體耐受變應(yīng)原的過(guò)程，治療要有耐心和自信心。囑咐患者避免接觸變應(yīng)原，保持居室通風(fēng)，經(jīng)常清洗、暴曬床上用品，以減少疾病的發(fā)生、減輕癥狀發(fā)作的程度。

治療過(guò)程中嚴(yán)格實(shí)施護(hù)理干預(yù)，為患者提供舒適、安全的治療環(huán)境，為學(xué)生和工作繁忙者提供在休息日接受治療的便利時(shí)間;堅(jiān)持定期隨訪，了解患者的治療情況，幫助患者解決治療中的各種問(wèn)題;對(duì)于無(wú)法堅(jiān)持長(zhǎng)期準(zhǔn)時(shí)治療的患者可以考慮選擇集群式快速免疫治療等其他方案。

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