尤奎成，侯 平

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是由膽道疾病引起的，約占急性胰腺炎的40%～60%，是臨床上常見的外科急腹癥。我院2003—2009年共收治62例，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例，男25例，女37例；年齡26～76歲，平均51歲。主要表現(xiàn)為急性膽絞痛或持續(xù)性中上腹、左腹部劇痛，向左腰部放射痛及全腹劇痛，伴不同程度腹脹、惡心、嘔吐，有黃疸者28例，有畏寒、發(fā)熱者15例，有腹膜刺激征者14例，腸麻痹者5例。病程18～36 d，平均27 d。并存糖尿病9例，高血壓6例，冠心病8例。實(shí)驗(yàn)室檢查，WBC均>10.0×109/L，血淀粉酶>512溫氏單位，B超或CT提示胰腺增大、密度不均，或有液性暗區(qū)，均提示膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石或膽道蛔蟲。

1.2 治療方法 全身綜合治療，給予充分液體復(fù)蘇，改善微循環(huán)，糾正休克，補(bǔ)充水、電解質(zhì)，維持酸堿平衡，禁食、胃腸減壓，合理應(yīng)用抗生素，應(yīng)用抑制消化道分泌的藥物如山莨菪堿、善得定、5-Fu以及H2受體抑制劑如西咪替丁或法莫替丁等。待病情穩(wěn)定后給予中藥治療，以清熱解毒、疏肝解郁、通里攻下，應(yīng)用大柴胡湯為基本方劑，隨證加減，方劑組成:柴胡15 g，黃芩10g，半夏10g，木香10g，川楝10g，赤白芍各15 g，枳殼12 g，丹參10g，甘草8 g，大黃15 g(后下)。發(fā)熱者加金銀花15 g,連翹10g。黃疸者加茵陳10g，梔子10g。膽道蛔蟲者加使君子30g，苦楝皮30g。水煎服，2次/d。

在治療過程中，觀察高熱、寒戰(zhàn)、鞏膜皮膚黃染及血膽紅素變化和腹部體征、血WBC的變化、動(dòng)態(tài)CT觀察膽管直徑及胰腺病變進(jìn)展情況，如果上述指標(biāo)加重應(yīng)立即手術(shù)。本組患者全部接受了手術(shù)治療，以解決膽源型因素。手術(shù)原則為解除膽道梗阻及充分胰腺引流。術(shù)后繼續(xù)中西結(jié)合治療，在大柴胡湯基礎(chǔ)上加補(bǔ)益扶正劑等。

2 結(jié)果

62例患者均在治療7～10 d腹痛、腹脹減輕或消失，血、尿淀粉酶降至正常，全部治愈，無并發(fā)癥。住院時(shí)間15～31 d，平均23d。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 ABP約占急性胰腺炎的50%，致病機(jī)制主要是膽石、蛔蟲、感染等原因，導(dǎo)致膽總管壺腹部痙攣或梗阻,膽汁逆流入胰管，胰酶被激活而引發(fā)急性胰腺炎，如果不能及時(shí)解除梗阻，極易發(fā)展為重癥膽管炎和重癥胰腺炎，甚至導(dǎo)致全身多臟器功能衰竭而死亡。由于胰酶的激活產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)，大量的炎性介質(zhì)釋放，造成胰腺自身消化和鄰近器官的損害，從而產(chǎn)生一系列的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病機(jī)總屬熱毒內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀，治療當(dāng)以通腑泄熱、理氣逐瘀為主，由飲食不節(jié)、酗酒導(dǎo)致肝失疏泄而壅脾塞胃，濕熱相交壅結(jié)肝膽而成黃疸，病進(jìn)正虛邪陷，脾失統(tǒng)血，則成氣血敗亂之厥脫證。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合治療 按照中醫(yī)辨證施治的原則，根據(jù)不同證型，應(yīng)用大柴胡湯為主方隨證加減，以疏肝解郁、通里攻下、清熱解毒、活血化瘀，專為祛邪而設(shè)，是治療少陽病兼陽明腑實(shí)的方劑。機(jī)理為使用和解之法以利樞機(jī)，并可促進(jìn)腑氣之暢行，內(nèi)下結(jié)實(shí)之邪也可助樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，兩者相輔相成，相得益彰。疏肝解郁藥物能減少胰腺的分泌，松弛括約肌，降低膽道壓力；活血化瘀藥物能夠改善腹腔內(nèi)器官的血液循環(huán)，促進(jìn)炎性滲出物的吸收；通里攻下與清熱解毒藥物能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有利于胃腸功能的恢復(fù)，同時(shí)具有抗炎及抗內(nèi)毒素作用，可預(yù)防和治療腸源性感染和膿腫形成[1]。筆者觀察，在全身綜合治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用大柴胡湯隨癥加減，發(fā)揮了整體調(diào)控和多重治療作用。全組62例在治療7～10 d后，病情明顯改善，在本次住院期間采取腹腔鏡或開腹手術(shù)切除膽囊，膽管梗阻者探查膽管引流，術(shù)后繼續(xù)中西醫(yī)結(jié)合恢復(fù)期治療。此方法即可解除膽道原發(fā)病灶、防止胰腺炎復(fù)發(fā)，又可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 本組62例采用中西結(jié)合治療7～10 d后行手術(shù)治療，獲滿意效果，本組病例均為單純膽囊結(jié)石，表明ABP無膽道梗阻患者，大都可以經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療平穩(wěn)度過急性期，采取擇期手術(shù)。楊俊濤等[2]認(rèn)為，早期手術(shù)治療患者，術(shù)后并發(fā)癥及再次手術(shù)率明顯增高，應(yīng)盡量延期手術(shù)，但需恰當(dāng)選擇治療時(shí)機(jī)。筆者總結(jié):⑴病程在72 h內(nèi)，伴膽道梗阻者，應(yīng)早期解除梗阻；⑵病程在2周內(nèi)無膽道梗阻者，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后再手術(shù)；⑶患者無論病程長短，經(jīng)過短期中西醫(yī)結(jié)合治療(<72 h)，癥狀體征加重，血尿淀粉酶無下降或升高，胰腺體積增大，膽總管增粗者，腹腔積液增多者，出現(xiàn)腹膜炎者，或膽管炎癥伴感染中毒癥狀者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

中西醫(yī)結(jié)合療法是治療ABP的主要手段之一，但為了達(dá)到更有效的治療目的，還應(yīng)該結(jié)合病人的實(shí)際情況和各種治療措施，制定“個(gè)體化”治療方案，以獲得更滿意的治療效果，同時(shí)降低昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。

[1]楊志光,郭宏,李懷寶.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥胰腺炎32例 [J].陜西中醫(yī),2007,28(9):1132.

[2]楊俊濤，王仁云，劉宏鳴，等.重癥急性胰腺炎的治療與預(yù)后臨床分析 [J].消化外科，2006，5(2):83.