前路外固定聯(lián)合后路內支架技術治療不穩(wěn)定骨盆骨折

王偉良，劉 敏，楊國敬，潘展鵬，張 雷，謝秉局

不穩(wěn)定骨盆骨折是指Tile B、C型的嚴重骨盆骨折，往往合并有休克或伴臟器損傷。據統(tǒng)計，高能量損傷致不穩(wěn)定骨盆骨折的發(fā)生率占骨盆骨折的17%～30%[1]。這種特殊類型骨盆骨折的治療一直是創(chuàng)傷骨科領域的熱點和難點。由于不穩(wěn)定骨盆骨折的前、后環(huán)結構均遭到破壞，單獨固定前環(huán)或后環(huán)很難獲得穩(wěn)定的固定。而采取前、后環(huán)同時切開復位內固定治療存在手術創(chuàng)傷大、手術時間長、出血多等不足，且會加重骨盆周圍軟組織損傷，骶尾部廣泛剝離會增加皮膚壞死和感染的危險。2007年9月—2009年12月，我們采用前路外固定聯(lián)合后路內支架技術治療不穩(wěn)定骨盆骨折19例，效果滿意，現報告如下。

1 一般資料

本組共19例，男11例，女8例；年齡23～66歲，平均36歲。其中車禍傷12例，高處墜落傷7例。按照Tile骨盆分型，B1型7例，B2型2例，B3型4例；C1型4例，C2型2例。伴骶骨骨折7例，按照Denis分型，I區(qū)4例，II區(qū)2例，III區(qū)1例。L5神經根損傷2例，骶叢神經損傷1例，Frankel分級均為C級。合并顱腦外傷2例，膀胱破裂1例，會陰部撕裂傷2例，失血性休克8例。合并其他部位骨折9例:腰椎骨折2例，上肢骨折1例，下肢骨折6例。骨折至手術時間6～28 h，平均12.5 h。

2 治療方法

2.1 術前準備 首先糾正休克，處理危及生命的合并傷，分別行剖腹探查膀胱破裂修補術，救治顱腦損傷。常規(guī)拍攝骨盆前后位、入口位、出口位平片及CT平掃，以評估骨盆環(huán)的穩(wěn)定性及畸形狀態(tài)。均急診一期全麻下行前路外固定架聯(lián)合后路鎖定加壓鋼板（locking compress plate，LCP）固定，7例因病情原因先行前路外固定支架固定。對于垂直不穩(wěn)的患者同時行股骨髁上牽引，3～7 d后待情況穩(wěn)定再行后路跨骶骨的LCP固定。

2.2 前路外固定方法 使用Orthofix公司生產的骨盆專用外固定器。全麻，平臥位，于髂前上棘稍遠端向髂前下棘切一長約2.0～3.0cm切口，深面于縫匠肌外緣分離肌間隙，顯露并觸探髖臼上緣，約于髖臼上緣2.0cm處，5.0mm鉆頭預先鉆孔，鉆孔方向為內向20°，稍向頭側，僅需鉆穿皮質即可。選用6.5mm直徑半針螺釘，應用T型手柄直接攻入（攻入方向同鉆孔方向），直至長5.0cm的螺紋段全部攻入。第2枚螺釘的鉆孔及螺釘攻入依照支架螺釘固定夾而確定，平行攻入近端髂嵴。相同方法置入另一側螺釘。而后安裝螺釘聯(lián)接支架，依據骨盆骨折類型，進行手法復位，C-臂透視觀察復位情況，完成復位后鎖緊連接桿。

2.3 后路內支架固定方法 改取俯臥位，分別于雙側髂后上棘外側順髂嵴做弧形切口，切口約5～8cm，直至骨膜外，在骨膜外剝離，顯露背側骶髂關節(jié)。必要時修復骶髂后韌帶。有骶神經壓迫癥狀者，可適當延長患側切口，給予神經減壓和骨折塊復位。根據患者腰背部軟組織情況，選用1塊AO公司的4.5mm或3.5mm系統(tǒng)的LCP，鋼板長度以雙側髂骨能夠固定3枚以上螺釘為宜，將鋼板進行預彎塑形(不必嚴格解剖塑形)，將鋼板一端通過皮下隧道送到對側，放置于雙側髂骨背側，分別上鎖定螺釘，每側固定2～3枚螺釘。

圖1 術前X線示右側恥坐骨骨折，垂直移位，右側骶骨Denis I區(qū)骨折

2.4 術后處理 予預防感染及對癥治療。鼓勵患者多翻身、拍背，加強釘道護理，為避免切口受壓背部可用橡皮圈墊空，避免背部褥瘡感染。鼓勵其在1～2周內坐起進行活動。視全身及肢體損傷情況，一般4～8周開始部分負重訓練。半年后可完全負重。

3 結果

手術時間40～120min，平均55min。術中失血200～800mL，平均300mL。均采用在髂前上棘和髂前下棘之間的坡面上置釘的外固定支架技術，根據復查情況，外支架保留時間6～12周(平均8周)。術后復查X線及CT，骨折復位情況良好。本組19例患者均獲得隨訪，隨訪3～27個月，平均11.5個月。隨訪中沒有發(fā)現復位丟失或殘余不穩(wěn)。術后功能評定按Majeed評分標準[2]，優(yōu)7例，良9例，可3例。2例L5神經根損傷患者，下肢活動、感覺恢復正常，由Frankel C級恢復至E級。1例骶叢神經損傷患者，大腿后側皮膚感覺仍麻木，小腿三頭肌肌力Ⅳ級，由Frankel C級恢復至D級。沒有因螺釘置入而出現神經血管并發(fā)癥。典型病例見圖1～圖3。

圖2 術中后路LCP固定

圖3 術后復查X線及CT示骨折復位可，垂直移位基本糾正

4 討論

4.1 前路外固定架技術在骨盆骨折治療中的應用急診期采用外固定架固定是一種簡單、安全、微創(chuàng)、有效的固定技術，具有早期穩(wěn)定骨折、治療休克、控制血流動力學不穩(wěn)、防止脂肪栓塞和多器官功能衰竭等眾多優(yōu)勢，曾一度被認為是急診處理嚴重骨盆骨折最為恰當的措施[3-4]。但隨著外固定架的大量應用，其不足之處逐漸暴露出來。骨盆環(huán)前部結構是恥骨聯(lián)合和恥骨支，對骨盆環(huán)的穩(wěn)定作用只占40%，而后部結構由骶髂韌帶復合體、骶棘韌帶及骶結節(jié)韌帶構成，其穩(wěn)定作用占60%。Lindahl等[5]發(fā)現，單純運用骨盆外固定對Tile B型（開書樣骨盆骨折和側方壓縮骨折）及Tile C型骨盆骨折遠期治療效果不佳，并且在不穩(wěn)定骨盆骨折早期應用，并不能完全取代堅強內固定術的確切性治療。生物力學研究[6]表明，對于垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折，外固定支架的固定強度僅為正常骨盆結構的5%～10%，最現代的外固定支架其固定作用也不超過25%。但外固定器固定后，后環(huán)使用螺釘或骨栓內固定，固定效果會明顯增加。

4.2 后路LCP在骨盆骨折治療中的應用 近年來，隨著LCP的出現、微創(chuàng)技術的要求及骨質疏松癥患者的增多，出現了引入內支架治療骨盆骨折的理念，主要用于單側骨盆后方不穩(wěn)定或雙側損傷中已有一側固定到骶骨體的病例。杜明奎等[7]采用三維有限元的方法進行分析，比較了LCP、骶髂螺釘、骶骨棒等3種固定方式在骶骨骨折中的穩(wěn)定性，認為，盡管從生物力學性能上來講LCP穩(wěn)定性稍遜于骶髂螺釘，但由于其操作技術相對簡單和安全，是一種值得推薦的骨盆后方微創(chuàng)固定手段。國內外有少病例數關于利用LCP治療骶骨骨折的報道，并取得了良好的近期療效[8-9]，但相關的遠期療效有待進一步觀察。李凡等[10]認為，LCP治療骨盆后環(huán)損傷的相對適應證包括:⑴DenisII、III區(qū)骨折致骨盆不穩(wěn)，過度加壓可能繼發(fā)神經損傷者；⑵ B1、B2型骨盆損傷，骨盆旋轉不穩(wěn)者；⑶骶髂關節(jié)脫位伴骶骨或髂骨側部分骨折(新月形骨折)，且合并骶髂韌帶損傷不穩(wěn)者；⑷B3型骨盆骨折，雙側骶髂復合結構旋轉不穩(wěn)定損傷，可結合使用骶髂螺釘固定。

4.3 前路外固定聯(lián)合后路內支架技術治療的優(yōu)缺點 由于不穩(wěn)定骨盆骨折往往肯定伴有骶髂關節(jié)前后韌帶復合體結構的損傷，單純的前路前路外固定顯然不能很好地恢復骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性，治療的失誤將導致嚴重骨盆后方疼痛和不穩(wěn)[11]。雖然骶髂關節(jié)空心螺釘或骶骨棒固定可以明顯增加骨盆后環(huán)的強度及穩(wěn)定性，但這些固定方法存在不能對神經減壓、骨折復位不滿意、并發(fā)血管神經損傷等缺點。

本組19例不穩(wěn)定骨盆骨折均采用前路外固定聯(lián)合后路LCP的方法進行治療，取得了滿意的骨折復位和固定。我們提出的采用前路外固定聯(lián)合后路LCP的治療方法，將“外固定”和“內支架”兩種技術結合起來，充分發(fā)揮彼此的優(yōu)勢。前路Orthofix骨盆外支架具有以下幾個優(yōu)點:⑴由于手術操作時將螺釘攻入髂骨較深，有利于加強固定架的杠桿臂，并獲得更好的穩(wěn)定性；⑵螺釘采用髂骨的前下區(qū)域置釘，生物力學強度優(yōu)于傳統(tǒng)的前上區(qū)域，這樣更適用于旋轉和垂直不穩(wěn)的病例[12]；⑶采用6.5mm松質骨螺釘進行固定，大大加強了螺釘的骨把持力。根據骨盆環(huán)損傷類型和臨床需要，前路骨盆外固定架既可用于搶救、復蘇期的臨時固定裝置；也可聯(lián)合后路內固定。而后路的LCP因其獨特的螺釘鎖定及角鋼板原理設計，使鋼板螺釘形成一體，能夠牢固固定骨折而不產生壓縮作用，從而避免了固定時過度加壓引起神經損傷。而且螺釘固定時可僅穿透一側皮質，可避免穿透對側皮質引起神經、血管及內臟損傷的并發(fā)癥。同時，對于合并背側大塊骶骨骨折移位或神經損傷的患者，可以適當延長切口，進行骨折復位或神經減壓。不足之處在于，鎖定鋼板價格相對較高，且對于消瘦的病人，后方的LCP可能引起后部軟組織激惹，導致切口不愈合，甚至誘發(fā)褥瘡。同時也要注意外固定架釘道的感染、股外側皮神經損傷等問題。

前路外固定聯(lián)合后路內支架技術的治療方法切口簡單，創(chuàng)傷小，顯露好，手術時間短，并發(fā)癥少，是治療不穩(wěn)定骨盆骨折的一種比較理想的手術方法。但由于受到病例數、隨訪時間等方面的限制，有待于日后長期的隨訪研究及相關生物力學的支持。

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