疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)52例

宋華程

疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)是一種利用人工復(fù)合材料進(jìn)行無張力疝修補(bǔ)的方法，我院自2005年至今已積累了52例的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組52例，男38例，女14例；年齡25～84歲，平均60.3歲。病程5～20年，平均11年。合并高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病、前列腺增生癥、肝硬化等18例。52例中腹股溝斜疝45例，雙側(cè)4例，右側(cè)33例，左側(cè)8例；腹股溝直疝6例，右側(cè)4例，左側(cè)2例；左側(cè)股疝1例。單純性疝49例，復(fù)發(fā)性疝2例，滑動(dòng)疝1例。Ⅰ型22例（占42.31%）,Ⅱ型15例（占28.85%）,Ⅲ型12例（占23.07%）,Ⅳ型3例（占5.77%）。

2 方法

采用美國(guó)Bard公司的補(bǔ)片，包括一個(gè)錐形疝環(huán)充填物和一個(gè)成型平板補(bǔ)片。采用硬膜外麻醉，切口同傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)。腹股溝疝常規(guī)游離精索，尋找疝囊，高位游離至腹膜外脂肪。疝囊不作高位結(jié)扎，過大的可以橫斷，使其成型的近端小疝囊至少能容納一個(gè)疝環(huán)充填物。將錐形充填物的尖端縫合1針于小疝囊的底部，斜疝者直接將充填物推入內(nèi)環(huán)口，直疝則推入直疝三角，其底部與疝環(huán)口邊緣平齊，最外瓣與腹橫筋膜或周圍組織縫合固定4～6針。于精索之后方置入成型平板補(bǔ)片，邊緣與周圍組織固定。精索自補(bǔ)片成型的圓孔通過，關(guān)閉補(bǔ)片魚尾狀開口。如疝環(huán)過小，剪掉充填物內(nèi)的1～4個(gè)支撐花瓣；如疝環(huán)過大，則用兩個(gè)充填物相縫合后再置入疝環(huán)內(nèi)。對(duì)于股疝，當(dāng)股環(huán)過小而疝囊又過大，以至于疝囊不容易還納時(shí)，分離和結(jié)扎疝囊，疝囊從股管還納后置入充填物。去掉補(bǔ)片內(nèi)層的瓣葉，將外部有凹槽層的補(bǔ)片通過股管的開口置入，調(diào)整好位置后，與周圍組織間斷縫合數(shù)針。股疝的修補(bǔ)不需要網(wǎng)狀補(bǔ)片的置入。

3 結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間30～60min，平均40min。術(shù)后6 h可進(jìn)食、下床活動(dòng)，3周后恢復(fù)日?；顒?dòng)。切口疼痛輕微，未用止痛藥35例。術(shù)后均有低熱，持續(xù)時(shí)間低于48 h。并發(fā)尿潴留6例，腹股溝隆起異物感3例，陰囊水腫4例，輕度切口感染2例，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重感染和補(bǔ)片排斥的病例。隨訪1～5年，平均3年，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

4 討論

Bard補(bǔ)片是由聚丙烯單絲編織而成的不可吸收材料，補(bǔ)片的空隙大于10 μm,多形粒細(xì)胞能自由進(jìn)出，不適于隱藏直徑1 μm的細(xì)菌，具有良好的抗感染能力。即使術(shù)后感染，也不一定必須取出，經(jīng)局部處理即可治愈。同時(shí)具有良好的組織相容性，能刺激成纖維母細(xì)胞反應(yīng)，迅速與人體組織粘合固定，是較為理想的人工修補(bǔ)材料。

腹股溝區(qū)的薄弱結(jié)構(gòu)和腹橫筋膜的缺損或破壞被認(rèn)為是疝發(fā)生的根本原因，而疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)手術(shù)用圓錐充填物填塞疝環(huán)的形式修補(bǔ)缺損，其突入腹腔內(nèi)的部分有分散腹內(nèi)壓的作用。用人工網(wǎng)片修補(bǔ)腹股溝后壁，不僅起到修補(bǔ)作用，還能起到預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。手術(shù)中僅需很少的縫合，是當(dāng)今無張力修補(bǔ)術(shù)中的最合理術(shù)式。

本手術(shù)適用于各種初發(fā)與復(fù)發(fā)的腹股溝疝和股疝，適應(yīng)證可相對(duì)放寬，如慢性咳嗽、前列腺增生、習(xí)慣性便秘、高齡、心血管病的病人，以及肝硬化輕度腹水和采用Lichtenstein修補(bǔ)后復(fù)發(fā)的病人（不能耐受麻醉的可采用局麻）。禁忌證:嵌頓時(shí)間長(zhǎng)，絞窄性疝及局部組織有明顯炎癥水腫者；年齡小于18歲，軀體發(fā)育尚未定型，補(bǔ)片可能會(huì)影響腹股溝的正常發(fā)育者；嚴(yán)重腹內(nèi)壓增高的病人。

手術(shù)中應(yīng)注意:⑴需找到真正的疝囊并高位游離，見到腹膜外脂肪，不應(yīng)高位結(jié)扎，以保證結(jié)扎疝囊充分內(nèi)翻。網(wǎng)塞底部應(yīng)與內(nèi)環(huán)口在同一水平面，固定于腹橫筋膜上，而不是脂肪組織上。必要時(shí)可固定于周圍堅(jiān)韌組織上，如腹內(nèi)斜肌、腹直肌緣、腹橫肌腱、凹陷韌帶等。⑵平片一定要展平，緊貼組織，無張力，四周無卷曲和折疊，邊緣要固定，上緣固定在腹橫肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界緣，下緣固定在腹股溝韌帶或髂恥束上，遠(yuǎn)端固定在距恥骨緣1.5～2.0cm恥骨面的腱膜組織上（不要縫在恥骨結(jié)節(jié)和恥骨的骨膜上，以避免術(shù)后疼痛），避免補(bǔ)片過小。這都是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵步驟。⑶對(duì)較大的疝囊離斷后，遠(yuǎn)端疝囊不應(yīng)切除，而應(yīng)將斷口前壁切開擴(kuò)大，徹底止血，以防發(fā)生陰囊水腫、血腫以及精素囊腫。⑷避免損傷生殖神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)，以防止術(shù)后神經(jīng)痛和慢性神經(jīng)瘤的發(fā)生。避免完全分離提睪肌纖維，修補(bǔ)網(wǎng)片的匙孔應(yīng)修剪恰當(dāng)，以避免影響睪丸血供而發(fā)生缺血性睪丸炎甚至睪丸萎縮。⑸縫線應(yīng)采用有一定張力的單股不吸收合成線[1]，這類縫線具有抗感染作用。絲線組織反應(yīng)較強(qiáng)，易感染，縫線強(qiáng)度的衰減不符合疝修補(bǔ)的要求。⑹術(shù)后切口處常規(guī)外壓沙袋6～8 h，對(duì)避免術(shù)后血腫和積液形成有一定的預(yù)防作用。

本組有2例發(fā)生輕度切口感染，經(jīng)酒精濕敷和全身應(yīng)用抗生素后好轉(zhuǎn)。預(yù)防感染的關(guān)鍵在于積極的術(shù)前準(zhǔn)備，合理控制血糖，選用滲透性好的碘酒、酒精進(jìn)行消毒，徹底止血，酌情放置負(fù)壓引流[2]，防止積血和積液的形成，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素等。對(duì)已發(fā)生感染的病人，經(jīng)常規(guī)處理后大多能控制，如有膿腫、積液形成，須及時(shí)引流，經(jīng)換藥后多能在不去除網(wǎng)片的情況下愈合[3]。對(duì)于遲發(fā)性深部感染或愈合后又復(fù)發(fā)的，應(yīng)果斷去除補(bǔ)片。Fawole等認(rèn)為[4]，疝修補(bǔ)所加強(qiáng)的腹壁強(qiáng)度取決于補(bǔ)片所致的腹橫筋膜纖維素反應(yīng)，而不是補(bǔ)片本身，術(shù)中操作精細(xì)可有效減低補(bǔ)片移除后復(fù)發(fā)等相關(guān)并發(fā)癥。

本組無1例復(fù)發(fā)，可能是樣本量少、隨訪時(shí)間短的緣故。據(jù)報(bào)道，無張力疝修補(bǔ)術(shù)的原發(fā)疝復(fù)發(fā)率為0.1%,復(fù)發(fā)疝再?gòu)?fù)發(fā)率為2%[5]，遠(yuǎn)較傳統(tǒng)術(shù)式的10%～20%為低。但5年后的復(fù)發(fā)率兩組均逐漸增加，即生物學(xué)復(fù)發(fā)，補(bǔ)片修補(bǔ)維持較好的效果常在2～4年內(nèi)。這就提醒我們，在修補(bǔ)腹股溝疝時(shí)，僅關(guān)注解剖的恢復(fù)和腹壁機(jī)械性的加強(qiáng)是不夠的，疝修補(bǔ)的真正出路還在于治療患者的系統(tǒng)性結(jié)締組織病，糾正膠原代謝異常和紊亂，保持Ⅰ/Ⅲ型膠原含量比例在一定范圍內(nèi)，是防止腹股溝疝和復(fù)發(fā)疝的關(guān)鍵所在。

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