微創(chuàng)開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)30例

李立仲，張少輝，杜建清，連鴻瑞，張海波，涂春明

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是近10年來(lái)開展的比較先進(jìn)的疝修補(bǔ)手術(shù)，已經(jīng)取得了很滿意的效果，而且修補(bǔ)技術(shù)日臻完善。目前人工修補(bǔ)材料品種較多，術(shù)式也不盡相同。筆者自2007年5月—2009年5月，收治30例腹股溝疝及股疝患者，均采用國(guó)產(chǎn)善愈補(bǔ)片進(jìn)行微創(chuàng)開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組病例30例，男21例，女9例；腹股溝斜疝18例，直疝9例，股疝1例，復(fù)發(fā)疝2例。年齡21～82歲，平均62.40歲。根據(jù)國(guó)內(nèi)疝學(xué)組分型[1](2003):I型8例，II型19例，III型1例，IV型2例。病程6個(gè)月～21年，平均18.50年。

2 方法

2.1 修補(bǔ)材料 使用聚丙烯制成單絲圓形平片，中央部分有4個(gè)花瓣形小平片，直徑10cm，為天助暢運(yùn)公司生產(chǎn)的善愈補(bǔ)片。

2.2 手術(shù)步驟 連續(xù)硬膜外麻醉。取患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)上方2cm（內(nèi)環(huán)體表投影）為基點(diǎn)，斜疝則取基點(diǎn)為中心平行于腹股溝韌帶2～3cm切口；直疝則切口略向內(nèi)下移1cm左右，長(zhǎng)度同斜疝；股疝切口同直疝；復(fù)發(fā)疝根據(jù)經(jīng)驗(yàn)找到腹部缺損處（疝囊穿出腹壁處），于其體表投影做平行腹股溝韌帶切口2～3cm。切開皮膚皮下，打開腹外斜肌腱膜，不必打開外環(huán)口，囑患者咳嗽增加腹壓，明確斜疝或直疝。腹股溝斜疝則打開睪提肌，找到疝囊，游離疝囊至內(nèi)環(huán)口。若疝囊過(guò)大，于中部橫斷疝囊，遠(yuǎn)端敞開，近段縫扎疝囊成型。于腹壁下動(dòng)靜脈處打開，并沿內(nèi)環(huán)口一圈打開腹橫筋膜，拉起腹壁下動(dòng)靜脈，于腹膜前創(chuàng)建間隙。直疝則直接提起疝囊，游離至頸部，環(huán)繞疝囊頸打開腹橫筋膜，拉起腹壁下血管，創(chuàng)建腹膜前間隙。復(fù)發(fā)疝基本與直疝相同，提起疝囊游離至頸部打開腹橫筋膜，并創(chuàng)建間隙。股疝則先將疝囊游離到腹股溝韌帶上方，將股疝變?yōu)橹别蕖８鼓で伴g隙直徑11～13cm,放置補(bǔ)片并鋪平，以內(nèi)環(huán)為中心，補(bǔ)片上緣高出弓狀上緣，內(nèi)下緣放到恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)下，保證完全蓋住股環(huán)，外側(cè)超出精索腹壁化外側(cè)3cm[2],向內(nèi)側(cè)超出腹直肌外側(cè)緣，關(guān)閉腹橫筋膜并固定補(bǔ)片。仔細(xì)止血，縫合腹外斜肌腱膜，4/0可吸收線縫合皮下皮內(nèi)，皮膚粘合膠粘合皮膚。術(shù)后術(shù)區(qū)壓沙袋12 h，并48 h內(nèi)預(yù)防應(yīng)用抗生素。

3 結(jié)果

本組病例全部治愈。手術(shù)時(shí)間15～35min，平均23min。術(shù)后12 h進(jìn)食，無(wú)腹脹及嘔吐。術(shù)后第2 d下地活動(dòng)。切口愈合良好，無(wú)1例感染。術(shù)后切口輕微疼痛2例，自行緩解；有異物感1例，癥狀逐漸消失。2例陰囊水腫，7 d復(fù)查時(shí)已經(jīng)基本消失。術(shù)后第3d出院。隨訪6個(gè)月～2年無(wú)1例復(fù)發(fā)。

4 討論

腹股溝疝是外科常見病，隨著科學(xué)的日益進(jìn)步，人們對(duì)腹股溝疝也有了新的認(rèn)識(shí)，治療方法也日新月異。傳統(tǒng)的Bassini法、Ferguson法以及McVay法疝修補(bǔ)術(shù)，主要是閉鎖缺損并增強(qiáng)腹股溝管的前后壁，強(qiáng)行將肌肉和韌帶拉合在一起，屬于有張力修補(bǔ)，術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛、尿潴留、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥較多，復(fù)發(fā)率高達(dá)10～15%[1]。隨著人工合成補(bǔ)片的問(wèn)世，開始使用補(bǔ)片修堵和/或修補(bǔ)疝缺損。將疝修補(bǔ)術(shù)變成了低張力或無(wú)張力修補(bǔ)，術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率也大大降低，復(fù)發(fā)率大約1%[1]。常見術(shù)式有網(wǎng)塞填充式、平片修補(bǔ)法、普里靈三合一修補(bǔ)、疝環(huán)充填式無(wú)縫合修補(bǔ)法等。但上述修補(bǔ)范圍仍限于腹股溝管的后壁[3]，未修補(bǔ)股環(huán)。由于腹外疝患者皮膚內(nèi)I、III膠原含量之比明顯下降，股環(huán)韌帶和肌纖維更容易松弛老化，所以股疝發(fā)生機(jī)率高于正常人。所以在治療腹股溝斜疝以及直疝的同時(shí)，股疝的預(yù)防和治療已經(jīng)引起人們的注意[1]。Fruchard提出恥骨肌孔為位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔，是腹股溝區(qū)深層薄弱區(qū)域，直疝、斜疝、股疝均由此突出體表。上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為恥骨上支的骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌。修補(bǔ)恥骨肌孔才是真正意義的腹股溝疝修補(bǔ)[1]。這是目前開展無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的重要理論依據(jù)。本組病例均采用國(guó)產(chǎn)善愈補(bǔ)片進(jìn)行腹膜前鋪網(wǎng)修補(bǔ)法，即Stoppa手術(shù)，即修補(bǔ)恥骨肌孔，是真正意義的疝修補(bǔ)，理論上零復(fù)發(fā)。此術(shù)式既符合生物學(xué)原理，又符合人體的生理解剖，腹內(nèi)壓力將補(bǔ)片平鋪固定于腹壁上，而且無(wú)張力，并能將恥骨肌孔確切修補(bǔ)，把內(nèi)環(huán)、直疝三角、股環(huán)均修補(bǔ)。補(bǔ)片平鋪后將腹腔壓力分散，對(duì)腹膜以及腹壁刺激小，所以術(shù)后異物感較小，而且覆蓋了疝的出口，理論上不會(huì)復(fù)發(fā)。切口位于腹壁缺損的上方，采用小切口，也能保證快速找到疝囊，打開腹外斜肌腱膜后不需游離精索以及腹外斜肌內(nèi)側(cè)面，對(duì)組織損傷降到了最低。解剖層面不含神經(jīng)，損傷以及縫扎神經(jīng)機(jī)率小，所以術(shù)后疼痛以及慢性神經(jīng)痛發(fā)生率小。本組病例省去了一些不必要的步驟，所以平均手術(shù)時(shí)間短。善愈補(bǔ)片比進(jìn)口補(bǔ)片便宜，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。術(shù)中縫合切口采用可吸收線，皮膚用生物膠黏和，無(wú)需拆線，減少了縫線反應(yīng)以及住院時(shí)間。筆者認(rèn)為善愈補(bǔ)片完全可以達(dá)到進(jìn)口補(bǔ)片修補(bǔ)效果，缺點(diǎn)是無(wú)記憶環(huán)，手術(shù)時(shí)一定注意將補(bǔ)片鋪平，防止局部折疊。術(shù)后給予術(shù)區(qū)壓沙袋以達(dá)到壓迫止血目的，防止出現(xiàn)血腫?？梢钥闯霰拘扪a(bǔ)法的微創(chuàng)不僅體現(xiàn)在切口小，而且腹外斜肌腱膜深層和精索不需游離，減小創(chuàng)傷以及副損傷機(jī)會(huì)，為術(shù)后快速恢復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。本修補(bǔ)法需要臨床醫(yī)生不僅熟知腹股溝區(qū)的局部解剖和深刻理解恥骨肌孔的含義，要熟練地掌握腹股溝疝腹膜前修補(bǔ)的各種術(shù)式。筆者體會(huì)若手術(shù)中出現(xiàn)補(bǔ)片不能完全展平，要注意是否為復(fù)合疝，以免漏診。腹股溝巨大疝以及嵌頓疝，也適用本法修補(bǔ)，但要求嵌頓疝無(wú)腸管壞死[4]。本組病例采用連續(xù)硬膜外麻醉，比較近年比較流行的局部神經(jīng)阻滯麻醉費(fèi)用稍高，目前很多醫(yī)院已經(jīng)開展了局部神經(jīng)阻滯下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，取得了不錯(cuò)的效果[5]，但手術(shù)時(shí)需要阻滯髂腹股溝神經(jīng)以及髂腹下神經(jīng)，所以分離范圍較大，加大了術(shù)后切口疼痛以及損傷神經(jīng)的機(jī)會(huì)。我們以后將選擇一些病例進(jìn)行局部神經(jīng)阻滯麻醉，并與連續(xù)硬膜外麻醉對(duì)比，觀察局麻和連續(xù)硬膜外麻醉術(shù)后切口疼痛情況，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行麻醉方式改進(jìn)。通過(guò)本組病例觀察，應(yīng)用善愈補(bǔ)片尤其適用于腹股溝管后壁缺損較重的患者?？梢钥闯隼蒙朴a(bǔ)片進(jìn)行微創(chuàng)開放式無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、無(wú)張力、術(shù)后疼痛輕、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

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