郭 強(qiáng),趙宏耀

漿細(xì)胞性乳腺炎又稱乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，是一種好發(fā)于非哺乳期、以乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為病變基礎(chǔ)的慢性非細(xì)菌性乳腺炎癥，其病因不明確，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易誤診誤治。我院2005年1月—2009年12月，共收治82例，報(bào)告如下。

1 一般資料

本組均為女性，非哺乳期。年齡22～68歲，中位年齡46歲。未婚6例，已婚未育2例，已婚有哺乳史74例。左側(cè)41例，右側(cè)37例，雙側(cè)4例。病程7 d～8年，平均2年3個(gè)月。單發(fā)病灶69例，多發(fā)病灶13例。乳腺腫塊或硬結(jié)61例，伴局部疼痛11例；乳頭溢液23例（多孔黃色、透明或渾濁漿液性），伴乳頭回縮內(nèi)陷19例；瘺管形成8例，其中多發(fā)瘺管久治不愈5例（多發(fā)病灶切除3次者1例，膿腫引流后行病灶切除4次者2例，病灶切除并內(nèi)陷乳頭整形5次者2例）；乳腺毀損、變形2例；皮膚粘連5例；橘皮樣改變4例；合并同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大17例。

行彩超檢查77例，顯示乳暈區(qū)大導(dǎo)管擴(kuò)張、迂曲，腫塊內(nèi)部不均勻、低回聲、無包膜、無惡性特征。X線鉬靶檢查69例，顯示病變多位于中央?yún)^(qū)，腫塊影密度增高，夾雜條狀透亮影、邊緣光滑。乳頭溢液及針吸細(xì)胞學(xué)檢查，可見大量炎細(xì)胞、泡沫細(xì)胞和漿細(xì)胞。

2 方法

82例均行病灶切除，常規(guī)送病理檢查（其中16例行術(shù)中冰凍切片檢查）。炎癥腫塊或膿腫型64例，腫塊位于乳暈區(qū)57例，位于周邊區(qū)7例。其中33例乳腺局部紅、腫、壓痛等，均給予抗生素頭孢唑啉鈉和甲硝唑聯(lián)合治療，3～7 d后配合局部理療。膿腫形成者21例，行穿刺沖洗16例，切開引流5例。乳腺內(nèi)炎癥局限形成腫塊或硬結(jié)，或伴乳頭溢液或大導(dǎo)管擴(kuò)張、與皮膚粘連，擇期行病變導(dǎo)管區(qū)段切除術(shù)（包括急性炎癥控制后33例）。慢性瘺管型18例，病變經(jīng)反復(fù)發(fā)作或治療不當(dāng)，形成久治不愈的瘺管，腫塊多位于乳暈區(qū)，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，皮膚粘連或橘皮樣改變，乳腺變形等。其中7例行瘺管及病變導(dǎo)管區(qū)段擴(kuò)大切除術(shù)（術(shù)中病變導(dǎo)管或瘺管注射少許龍膽紫染色，從乳管根部將其結(jié)扎、切斷，并切除全部藍(lán)染區(qū)段組織），合并乳頭內(nèi)陷4例同時(shí)行乳頭外翻成形術(shù)；3次以上手術(shù)后未愈或多發(fā)性瘺管且伴有乳腺嚴(yán)重毀損變形，病程均在5年以上者7例，行乳腺單純切除術(shù)。

3 結(jié)果

標(biāo)本常規(guī)病理檢查，均有不同程度的大導(dǎo)管擴(kuò)張、管壁增厚，管周組織纖維化，管腔內(nèi)脫落上皮細(xì)胞及脂質(zhì)分泌物淤積。合并慢性炎癥、肉芽腫45例，合并脂肪壞死11例，合并大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)26例。

術(shù)后隨訪1～5年，平均3年7個(gè)月。術(shù)后切口感染3例，經(jīng)換藥延期愈合；乳暈區(qū)瘺管復(fù)發(fā)1例，經(jīng)再次擴(kuò)大范圍切除后未復(fù)發(fā)。合并乳頭內(nèi)陷4例行乳頭外翻成形術(shù)者，效果滿意，隨訪期間均未復(fù)發(fā)。

4 討論

漿細(xì)胞性乳腺炎的病因至今未明確。結(jié)合本組臨床病例分析，可能的原因?yàn)?，先天性乳管發(fā)育異常、哺乳方法不當(dāng)、炎癥、外傷、內(nèi)分泌失調(diào)、乳腺退行性變等，導(dǎo)致乳管引流不暢，分泌物淤積，使脂類物質(zhì)分解產(chǎn)物從管腔內(nèi)滲出、刺激管周組織，引起以漿細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的劇烈炎癥反應(yīng)。乳管通而不暢可繼發(fā)細(xì)菌感染，病程從無菌性炎癥轉(zhuǎn)化為細(xì)菌性炎癥。本病多見于30～50歲的非哺乳期婦女，本組約占69%。發(fā)病率約占乳腺良性疾病的4%～5%[1]，常以乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷、乳腺腫塊、乳暈區(qū)膿腫為首發(fā)癥狀，急性期腫塊較大，伴表面皮膚紅、腫、疼痛，但一般無明顯發(fā)熱和中性粒細(xì)胞增高等全身中毒表現(xiàn)。亞急性期和慢性期腫塊變小或硬結(jié)，破潰或引流后形成長(zhǎng)期不愈合的竇道或瘺管，多次不當(dāng)?shù)氖中g(shù)引流，使乳腺嚴(yán)重毀損變形。乳頭溢液多為渾濁的黃色黏液，少數(shù)情況下為血性，可合并同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。

本病臨床特點(diǎn)多樣，缺乏特異性，極易造成誤診。臨床主要根據(jù)病史、體檢、彩超、X線鉬靶、纖維乳管鏡、針吸細(xì)胞學(xué)檢查作出初步診斷。在急性期應(yīng)與急性細(xì)菌性乳腺炎鑒別。漿細(xì)胞性乳腺炎好發(fā)于中年婦女，年齡30～50歲；炎癥腫塊或硬結(jié)多發(fā)生在乳暈區(qū)，邊界不清，疼痛不劇烈；漿細(xì)胞性乳腺炎標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)多為陰性或厭氧菌，抗生素治療無效。在腫塊形成，尤其伴乳頭內(nèi)陷、“橘皮征”、合并皮膚粘連及腋窩淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)與乳腺癌鑒別。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥既往可有紅腫熱痛的病史，慢性期和亞急性期的腫塊有觸痛，合并導(dǎo)管擴(kuò)張、竇道、瘺管，病程反復(fù)多年不愈。主要依靠針吸細(xì)胞學(xué)檢查或術(shù)中冰凍切片鑒別，切記在無病理診斷的情況下將本病按乳腺癌手術(shù)治療。本病以乳頭溢液為主要癥狀時(shí)，需與乳管內(nèi)乳頭狀瘤鑒別。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥乳頭溢液以多孔透明或渾濁的黃色黏液為主，血性溢液少見，多伴乳頭凹陷畸形。乳管鏡檢查能明確診斷，鏡下表現(xiàn)為管腔明顯擴(kuò)張，乳竇相對(duì)狹小，絮狀物較多，且黏附性好不易沖走，病變多位管腔開口狹窄或畸形[2]。在合并瘺管形成、傷口不愈合時(shí)，應(yīng)與乳腺結(jié)核瘺管鑒別。乳腺結(jié)核多為繼發(fā)性病變，能檢查到肺部或其它部位結(jié)核病灶，且瘺管分泌物涂片能找到抗酸桿菌。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥不是一般性的乳腺感染性疾病，對(duì)其病理發(fā)展過程的全面認(rèn)識(shí)是診治的關(guān)鍵[3]。

本病很少能自愈，目前最有效的治療方法是病灶切除術(shù)。包括受累的導(dǎo)管及導(dǎo)管下的區(qū)段切除，范圍應(yīng)包括周圍少量正常組織。因其病理變化復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)不同的病期采用不同的治療方法。單純?nèi)轭^溢液者，染料定位后行病變導(dǎo)管切除術(shù)，本組11例均一期愈合。在急性期應(yīng)先行局部理療、膿腫穿刺、引流及抗生素（抗厭氧菌）治療，待急性炎癥控制、腫塊縮小或皮膚腫脹消退后，再行手術(shù)切除。否則，易發(fā)生切口感染，形成乳管瘺。本組3例切口感染，為術(shù)前急性炎癥未完全控制，經(jīng)換藥延期愈合。慢性期已形成瘺管者，應(yīng)術(shù)中局部注射龍膽紫，取反射狀切口，顯示全部病變導(dǎo)管組織，利于完整徹底切除病灶，防止復(fù)發(fā)。對(duì)于病程均在5年以上、久治不愈的多發(fā)性瘺管或伴有乳腺嚴(yán)重變形者，應(yīng)行單純?nèi)橄偾谐g(shù)。

[1]趙紅梅，雷玉濤，侯寬永，等.乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和漿細(xì)胞性乳腺炎差異的探討[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2005，4(6):235.

[2]高學(xué)忠.乳管鏡對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)疾病的診斷及介入治療[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12(1):14.

[3]馬榕.乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的臨床病理特征與治療對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29(3):215.