段建明 黃肖芳 劉笑歡 陳敏英

透析治療中患者血壓變化的原因分析和護理對策

段建明 黃肖芳 劉笑歡 陳敏英

目的探討透析治療中患者血壓變化的原因分析和護理措施。方法 對本院2009年3月至2011年3月血透發(fā)生血壓變化患者32例，進行原因分析以及實施相應的護理措施，觀察其臨床療效，進行總結(jié)。結(jié)果所有患者的血壓均獲得糾正。結(jié)論科學合理的護理措施在透析血壓變化治療中有重要的價值，臨床上建議進一步推廣。

透析;血壓;原因;護理措施

血液透析技術使尿毒癥患者的生命得到延長，但是血液透析患者容易造成體內(nèi)代謝紊亂，出現(xiàn)血壓的變化是非常常見的，臨床上逐漸引起了研究人員的重視，維持透析患者血壓正常成為近年來討論的熱點［1］，筆者通過對本院2009年3月至2011年3月血透發(fā)生血壓變化患者32例，進行原因分析以及實施相應的護理措施，獲得理想的療效，具體匯報如下：

1 臨床資料

2009年3月至2011年3月血透發(fā)生血壓變化患者32例，其中男19例，女13例，年齡23～68歲，平均年齡45.5歲，共進行1568次血透，107次血透過程中發(fā)生低血壓(6.8%)，85次發(fā)生高血壓(5.4%)。血壓高于140/90 mm Hg為高血壓，血壓低于90/60 mm Hg為低血壓。經(jīng)過合理治療后173次(90.1%)血壓恢復正常，繼續(xù)進行透析，19次(9.9%)持續(xù)低血壓，結(jié)束透析，無死亡病例發(fā)生。

2 原因分析

2.1 透析高血壓原因

2.1.1 液體入量不夠 腎衰患者體內(nèi)對于水分排泄障礙，導致體內(nèi)容量負荷增加，液體在體內(nèi)潴留，繼而外周血管的阻力變大，導致機體血壓升高。但是根據(jù)臨床研究，透析后發(fā)生高血壓的患者并不完全是由于容量負荷變大引起的，這一部分患者在透析過程在“干體重”狀態(tài)下血壓仍有升高，這一部分患者血容量增加不是機體血壓發(fā)生的主要機制。

2.1.2 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性下降 透析過程中因為要脫水，脫水中血管再充盈受限，灌注壓下降導致了腎素分泌增多，由于尿毒癥患者體內(nèi)容量-腎素的平衡被破壞，血管緊張素Ⅱ的收縮血管和興奮神經(jīng)中樞的作用在外周血管的阻力增加，與此同時，刺激醛固酮的合成，形成了水鈉潴留，導致了血壓升高［2］。

2.1.3 血管活性物質(zhì)生成增加 透析后血管活性物質(zhì)生成增加，患者透析后血液中的去甲腎上腺素及腎素的水平明顯高于透析前，前列腺素的濃度明顯低于透析前，導致了血壓的升高。

2.1.4 交感神經(jīng)活性增強 根據(jù)臨床實驗研究，當體內(nèi)缺血發(fā)生或者尿毒癥毒素刺激傳入時，可以引起機體血漿去甲腎上腺素水平增加，交感神經(jīng)活性增強，血漿去甲腎上腺素水平增加，導致機體血壓升高［3］。

2.2 透析低血壓原因

2.2.1 有效循環(huán)容量不足 透析過程中超濾速度過快，超濾量過多，使超濾率大于液體從周圍組織間隙到血管腔的再充盈率，導致患者有效循環(huán)血容量不足，或超濾總量超過體重的6% ～7%，從而造成患者的低血壓。

2.2.2 飲食 患者在透析過程中進食，造成迷走神紀興奮，消化系統(tǒng)的血管擴張，是身體的大部分血液分布于胃腸道，導致了有效血容量的循環(huán)減少，出現(xiàn)低血壓。

2.2.3 藥物影響 患者在透析前服用降壓藥物，降低了機體對容量減少引起的縮血管反應，容易發(fā)生透析中低血壓和透析后直立性低血壓。

2.2.4 營養(yǎng)不良 透析患者常常出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血，機體應激反應差，血管血容量減少時機體無法迅速提高血管阻力，出現(xiàn)低血壓。

3 護理措施

3.1 對于首次進行透析治療的患者，護理人員要對患者進行詳細的解釋，了解患者的病情以及尿量，透析過程中密切監(jiān)測血壓、脈搏，慎重觀察，早發(fā)現(xiàn)早處理原則。

3.2 如果患者發(fā)生高血壓，匯報醫(yī)師，及時對癥處理，要嚴格控制患者的鈉鹽攝入，日攝入量不超過2 g，囑咐患者高熱量、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、高鈣低磷、低鹽低鉀、低膽固醇飲食，對于使用促紅素患者發(fā)生高血壓應定期測量血紅素和紅細胞，及時調(diào)整用藥。

3.3 如果患者發(fā)生低血壓，應迅速將患者平臥，頭低位，同時減慢血泵流速，停止超濾并立即從管道動脈旁路側(cè)補充0.9%Nacl溶液100～250 ml，多數(shù)患者可緩解。必要時可給予50%葡萄糖液40 ml以提高血漿滲透壓。如果患者仍未好轉(zhuǎn)則匯報醫(yī)師后適當使用升壓藥、白蛋白等針對性治療［3］。

3.4 對于脫水較多的患者，預防低血壓發(fā)生可將透析液的溫度調(diào)節(jié)在35.5℃，保持外周血管阻力增大，腎上腺素水平提高，心肌收縮增強，血壓回升。

3.5 對于有透析低血壓傾向的患者，使用鈉濃度為140～145 mmol/L的透析液可以有效的預防低血壓的發(fā)生，但是高鈉透析可能引起患者口渴，透析間期飲水過多，從而形成惡性循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)透析患者有各自的鈉調(diào)定點，我們應針對不同的患者制定出個性化的鈉濃度透析方案。選擇可調(diào)鈉透析預防透析低血壓和透析后高鈉血癥［4］。

3.6 做好患者的健康教育，為患者制定健康教育計劃，護理人員對患者及其家屬宣傳透析的 有關知識，使患者意識到干體重的重要性，嚴格控制體重的增加，加強營養(yǎng)。有低血壓傾向的患者應避免在血透前或血透中進食和飲用含糖飲料。

4 結(jié)果

所有患者的血壓均獲得糾正，無一例死亡病例發(fā)生。

5 總結(jié)

透析過程中血壓變化的發(fā)生率較高，危險性大，為避免血壓異常波動的發(fā)生，做好早期的預防非常關鍵。透析護土應具有良好的職業(yè)素質(zhì)，密切觀察病情變化及早發(fā)現(xiàn)及時處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高血液透析質(zhì)量。

［1］ HERMAN R A.The pathophysiologic basis for hemodialysisrelated hypotension.Sem Dial，1988，1：136-142.

［2］ PERAZELLAM A.Midodrine：a new therapy for intradialytic hypotension.Sem Dial，1997，10：245-247.

［3］ 趙學偉.血液透析低血壓的發(fā)生機制及其防治對策.國外醫(yī)學·泌尿系統(tǒng)分冊，1997，17(3)：109-110.

［4］ 張慶云.循證護理在維持性血液透析患者高血壓預防中的應用.齊魯護理雜志，2008，14(21)：74.

511340廣州增城市新塘醫(yī)院