朱建偉

高齡患者臨床麻醉170例總結(jié)分析

朱建偉

目的探討高齡患者臨床麻醉的特點、方法及術(shù)前術(shù)后的相關(guān)經(jīng)驗體會。方法 對我院2006年10月至2010年10月期間收治的170例高齡患者臨床麻醉資料進行回顧性分析。結(jié)果本組全部病例的麻醉處理恰當，麻醉效果較為滿意，患者的生命體征基本平穩(wěn)。圍術(shù)期無1例因麻醉因素死亡。結(jié)論術(shù)前對高齡患者進行充分的評估，積極處理術(shù)前合并癥，根據(jù)個體化原則進行靈活采取麻醉方法及藥物量，加強術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測，確保高齡患者圍術(shù)期的安全。

高齡患者;麻醉;合并癥

隨著現(xiàn)代社會人口老齡化的不斷增長，臨床上接受外科手術(shù)的高齡患者也日益增多。由于高齡患者的機體各個組織器官功能進一步減退，再加上大多數(shù)高齡患者都伴有一種或多種臟器疾病，使得手術(shù)時的麻醉風(fēng)險進一步增加。為了能確保手術(shù)的成功，臨床麻醉醫(yī)師必須熟悉高齡患者的生理、病理特點及其麻醉的特殊性，才能使高齡患者安全地度過圍術(shù)期。本文收集2006年10月至2010年10月期間由我院收治的170例高齡患者臨床麻醉資料，并對其進行總結(jié)分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共觀察2006年10月至2010年10月期間由我院收治的170例70歲以上的高齡患者的臨床麻醉資料，其中男112例，女58例，年齡70～93歲，平均80.3歲。術(shù)前全部病例均合并1種或1種以上的內(nèi)科疾病，其中有心電圖異常者106例，高血壓67例，冠心病52例，肺部疾病(包括慢支、肺氣腫、肺心病、哮喘等)62例，糖尿病37例，腦梗塞23例，腦出血17例，嚴重貧血12例，低蛋白血癥7例，水、電解質(zhì)紊亂5例。擇期手術(shù)l23例，急診手術(shù)47例。

1.2 麻醉方法 本組全部患者主要采用全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉兩種麻醉方法，其中全身麻醉87例，椎管內(nèi)麻醉83例?；颊咴诼樽砬靶璩Ｒ?guī)檢查心電圖、心率、呼吸、血壓、X線胸片、血氧飽和度以及血、尿常規(guī)，血生化，進一步行深靜脈穿刺，以監(jiān)測術(shù)中的中心靜脈壓變化以指導(dǎo)輸液量。同時術(shù)前對某些合并有高血壓、糖尿病等癥的患者分別給予相應(yīng)藥物進行控制。①全身麻醉：快速誘導(dǎo)插管，芬太尼3 g/kg、咪唑安定0.5～1.5 mg/kg、丙泊酚 1.5 mg/kg、維庫溴胺 0.1 mg/kg，插管后接麻醉機控制呼吸，術(shù)中泵入芬太尼、維庫溴胺、丙泊酚，吸入異氟醚維持麻醉。對于全身情況較差及實施顱內(nèi)、胸內(nèi)、上腹部及手術(shù)難度大的高齡患者，宜選用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以便于進行呼吸管理，保證供氧，同時也能有效地抑制手術(shù)刺激所引起的不良反應(yīng)［1］。高齡患者所需的麻醉藥物量較青壯年明顯減少，一般用量減少1/3～1/2左右，這與高齡患者的藥物表觀分布容積增大及血漿清除率降低至消除半衰期延長有關(guān)［2］。②椎管內(nèi)麻醉：此種麻醉方法主要適用于橫膈以下的各種腹部、腰部、盆腔和下肢的手術(shù)，頸部、上肢和胸壁淺表手術(shù)。對于高齡患者，由于脊柱的椎間孔變窄至閉塞，致使局麻藥物在硬膜外腔擴散甚廣并且更容易向頭側(cè)擴散，進一步滲透過硬脊膜。因此，高齡患者施行椎管內(nèi)麻醉用藥量也應(yīng)當減少1/3～1/2左右，隨后根據(jù)阻滯平面和血壓高低來決定追加麻醉藥劑量。

2 結(jié)果

本組全部病例的麻醉處理恰當，麻醉效果較為滿意，患者的生命體征基本平穩(wěn)。其中有24例患者在手術(shù)中血壓下降超過20%，通過加快補液速度和應(yīng)用阿托品、麻黃素后逐漸恢復(fù)正常;16例患者血壓升高，通過應(yīng)用硝酸甘油、烏拉地爾進行控制性降壓。本組圍術(shù)期無1例因麻醉因素死亡。

3 討論

高齡患者由于機體的各組織器官生理功能退行性改變，各種臟器功能的儲備能力、代償能力及應(yīng)激能力均較差，再加上術(shù)前大多數(shù)患者的并發(fā)癥較多，圍術(shù)期的各種傷害性刺激也可能會引起嚴重并發(fā)癥，極大地增加了手術(shù)麻醉的風(fēng)險。因此，麻醉前進行充分有效的術(shù)前評估和準備，對保證患者手術(shù)成功、麻醉的安全及術(shù)后的恢復(fù)十分重要。為此，術(shù)前應(yīng)常規(guī)仔細了解病情，全面體檢及做好術(shù)前各項準備，根據(jù)手術(shù)和麻醉的需要應(yīng)做某些特殊檢查，如心、肺功能檢測，動脈血氣分析等。對術(shù)前情況差及急診手術(shù)者，術(shù)前要盡可能地對患者的血容量、尿量、水電解質(zhì)平衡方面作詳細檢查和記錄，以便于在有效時間內(nèi)給予輸血、補液、糾正酸堿失調(diào)等，以提高機體對麻醉及手術(shù)的耐受性。對于急診手術(shù)的患者，一旦病情有所好轉(zhuǎn)，應(yīng)爭取早期手術(shù)。而麻醉方式的選擇既受患者的病情和手術(shù)性質(zhì)的影響，同時也受麻醉醫(yī)生技術(shù)和經(jīng)驗的影響［3］，因此，我們主張對高齡患者的麻醉方法的選擇應(yīng)注重個體化，以盡量降低應(yīng)激反應(yīng)，維護生命體征平穩(wěn)，復(fù)蘇迅速為原則，同時也以最簡單的麻醉方案為根本目的，力求確保高齡患者平穩(wěn)渡過圍術(shù)期、最大程度地降低術(shù)后并發(fā)癥。

結(jié)合本組病例的臨床麻醉資料及多年的工作經(jīng)驗，我們對高齡患者的麻醉體會如下：①積極處理術(shù)前合并癥。對高血壓患者給予降壓藥積極控制血壓;對糖尿病患者注意控制血糖水平在12 mmol/L以下;對房顫患者要在術(shù)前加裝心臟起搏器;對心律失衡患者術(shù)前應(yīng)進行心電圖監(jiān)護;對發(fā)生肺部感染的患者術(shù)前應(yīng)該進行抗炎治療;積極糾正貧血、低蛋白血癥及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。②麻醉方法的選擇。對不同的個體選擇不同的麻醉方法，對于上腹部、頭頸胸部手術(shù)、全身情況較差者，宜選用全麻較為安全，這樣不僅可以消除某些因手術(shù)操作帶來的不良刺激和反應(yīng)，而且對合并有較嚴重呼吸系統(tǒng)疾病的患者還能避免術(shù)中缺O(jiān)2和CO2潴留，更便于呼吸管理;對于下腹部、下肢、會陰肛門部位手術(shù)盡量選擇椎管內(nèi)麻醉，其中以硬膜外麻醉最為常用，這是因為此方法更有利于高齡患者手術(shù)和麻醉過程中循環(huán)穩(wěn)定的維持。另外，該方法注射速度慢且勻速，單位時間內(nèi)流入硬膜外腔的藥量少，壓力低，組織滲透吸收入血的可能性減少。同時在術(shù)中可止痛、肌松效果良好，可以保持自主呼吸，術(shù)后的肺部并發(fā)癥較少，安全性較高［4］。③加強術(shù)中監(jiān)測。術(shù)中應(yīng)盡量避免選用對心血管抑制作用較強的一些藥物［5］，以防麻醉藥過量;同時注意用藥時機，應(yīng)在麻醉藥濃度下降到臨界值前及時加藥。此外，應(yīng)進一步加強麻醉監(jiān)測，比如肌松和血流動力學(xué)的監(jiān)測，減少麻醉意外發(fā)生。④加強術(shù)后監(jiān)測。通過對相關(guān)情況的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，并進行及時有效的處理，以確?；颊叩纳踩?/p>

在臨床治療過程中，手術(shù)是外科治療的主要手段，而麻醉則是手術(shù)成功的先決條件。無論手術(shù)大小，高齡患者均會存在某些緊張、焦慮心理，因此，麻醉前應(yīng)積極與患者及其家屬進行溝通，消除其心理負擔，使其能較好地配合治療?？傊?，對于高齡患者的臨床麻醉和手術(shù)，應(yīng)充分熟悉高齡患者的生理、病理特點及其麻醉的特殊性，術(shù)前進行充分的評估，積極處理術(shù)前合并癥，根據(jù)個體化原則進行靈活采取麻醉方法及藥物量，進一步加強術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測，盡量確保高齡患者圍術(shù)期的安全。

［1］ 張國樓.麻醉學(xué).南京：東南大學(xué)出版社，2001：132.

［2］ 李艷，杜金凱.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉特點及其并發(fā)癥.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11(36)：7244-7247.

［3］ 張曉鋼.216例高齡患者的臨床麻醉總結(jié).中國實用醫(yī)藥，2008，3(18)：97.

［4］ 寧吉順，高成杰，王惠霞.老年患者麻醉的相關(guān)研究進展.實用醫(yī)藥雜志，2009，26(9)：77-80.

［5］ 陳紹澤，李揚.高齡心臟患者非心臟手術(shù)的麻醉處理.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18(9)：466.

466600 河南省西華縣人民醫(yī)院麻醉科