姜麗 高麗華 周振宇

腫瘤內(nèi)科治療常見并發(fā)癥感染的觀察處理

姜麗 高麗華 周振宇

目的惡性腫瘤在進(jìn)展過程中或抗腫瘤藥物治療過程中，均可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥結(jié)論與急癥，其中感染是惡性腫瘤患者最常見的并發(fā)癥和重要死因，占惡性腫瘤患者死因的第一位。臨床上如何能夠及早診斷，及早處理，對有效控制腫瘤患者感染至關(guān)重要。方法 及早發(fā)現(xiàn)比較隱匿的陽性體征，及早對腫瘤患者并發(fā)感染的確定診斷，對腫瘤患者并發(fā)感染的患者實(shí)施正確及時(shí)的治療護(hù)理，包括抗感染治療;采取積極的消毒隔離措施;增強(qiáng)患者的免疫功能和抗病能力。結(jié)果臨床上必須及時(shí)采取有效預(yù)防感染的措施，密切觀察，細(xì)致全面的檢查，及早發(fā)現(xiàn)比較隱匿的陽性體征，及早診斷，及早處理，臨床上對有效控制腫瘤患者感染起到至關(guān)重要的作用。結(jié)論臨床上及早發(fā)現(xiàn)比較隱匿的陽性體征，及早對腫瘤患者并發(fā)感染的確定診斷，對腫瘤患者并發(fā)感染的患者實(shí)施正確及時(shí)的治療護(hù)理，包括抗感染治療;采取積極的消毒隔離措施;增強(qiáng)患者的免疫功能和抗病能力，臨床上對有效控制腫瘤患者感染，保證腫瘤治療的順利進(jìn)行起到至關(guān)重要的作用。

腫瘤患者;并發(fā)癥;感染;觀察;處理

感染是惡性腫瘤患者最常見的并發(fā)癥和重要死因占惡性腫瘤患者死因的第一位，這與患者存在感染的易感因素有關(guān)。易感因素包括：細(xì)胞和體液免疫缺陷;粒細(xì)胞減少;與腫瘤相關(guān)梗阻所致的自然通道阻塞;機(jī)體解剖屏障防御功能的破壞;中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙;脾功能低下和醫(yī)源性因素等。感染的發(fā)生率和嚴(yán)重性在很大程度上與粒細(xì)胞減少密切相關(guān)。當(dāng)粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1.0×109/L時(shí)就有發(fā)生感染的可能性;當(dāng)?shù)陀?.5×109/L時(shí)易發(fā)生嚴(yán)重感染;低于0.1×109/L時(shí)，患者一周內(nèi)100%會(huì)發(fā)生嚴(yán)重感染。

感染源有一半來自患者自身，寄生于人體表面及與外界相通腔道中的正常微生物一般無致病性，但在患者免疫功能低下時(shí)會(huì)引起機(jī)會(huì)感染。病原體有細(xì)菌、真菌、病毒和原蟲等，目前引起腫瘤感染主要是革蘭陰性菌屬，特別是大腸桿菌、克雷伯桿菌、鏈球菌和綠膿桿菌。主要來自胃腸道，約占所有病原體的60%～80%，近年來革蘭陽性菌屬所致感染又有所增加，包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，可能與青霉素類耐藥的葡萄球菌屬的流行增加及臨床廣泛應(yīng)用內(nèi)置導(dǎo)管裝置有關(guān)。長期應(yīng)用廣譜抗生素患者易感染真菌，包括念珠菌屬、曲霉菌屬、藻菌和新型隱球菌等。病毒感染較多見。原蟲感染較少見，有肺孢子蟲和弓形蟲。

腫瘤患者并發(fā)感染最常見的疾病是肺炎、敗血癥和腹膜炎。泌尿系統(tǒng)炎癥、口腔潰瘍和皮膚帶狀皰疹也不少見。

1 腫瘤患者并發(fā)感染的觀察診斷

1.1 通過病史和體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查即可診斷。盡早取得患者的血、尿、便、痰及其他體液如胸水等送培養(yǎng)及革蘭染色是重要的診斷措施。

1.2 當(dāng)免疫力低下時(shí)，臨床感染不易被發(fā)現(xiàn)，粒細(xì)胞減少時(shí)，感染部位的炎癥細(xì)胞少，體征常不典型，因此需要細(xì)致全面的檢查。如化膿時(shí)波動(dòng)感可以不出現(xiàn)，而紅腫疼痛可是僅有的指征;肺炎時(shí)可僅有啰音而胸部X線的浸潤性改變不明顯，外科急腹癥癥狀可僅有腹肌緊張和觸痛;泌尿系感染可只有尿頻而不伴尿痛;對發(fā)熱原因不明者特別注意觀察所有病原體入口，注意皮膚有無破損;導(dǎo)管穿刺部位有無紅腫壓痛;口腔黏膜、牙周、鼻竇等部位需要仔細(xì)認(rèn)真檢查。肛周病變在急性白血中特別普遍，感染可能僅表現(xiàn)為排便疼痛或有小的黏膜撕裂。

2 腫瘤患者并發(fā)感染的治療護(hù)理

2.1 抗感染治療 惡性腫瘤患者并發(fā)感染，特別是粒細(xì)胞低下伴發(fā)熱者，常處于危急狀態(tài)，應(yīng)采取標(biāo)本后立即開始治療。治療中遵循以下基本原則：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)盡早使用廣譜抗生素;聯(lián)合用藥;足夠的治療期限;靜脈給藥。

目前兩藥方案仍是一標(biāo)準(zhǔn)的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療模式。氨基糖苷類或頭孢菌素類及廣譜青霉素聯(lián)合使用，已成為標(biāo)準(zhǔn)治療。如檢出致病菌，應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)選用合理抗生素。培養(yǎng)陽性患者，抗生素治療至少10～14 d，培養(yǎng)陰性，即使不再發(fā)熱，仍需繼續(xù)用藥至中性粒細(xì)胞超過0.5×109/L，待所有感染癥狀消失停用抗生素。對培養(yǎng)陰性及使用抗生素仍有持續(xù)發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少者，或有效抗生素治療后再次發(fā)熱者，應(yīng)考慮雙重感染的問題。特別是真菌感染，可用兩性霉素B或氟康唑等。病毒感染可用阿昔洛韋、阿糖胞苷、利巴韋林及IFN＆，原蟲引起的感染，磺胺類藥物復(fù)方新諾明有良好的療效。

2.2 消毒隔離措施 患者一旦并發(fā)感染，應(yīng)采取嚴(yán)密的消毒隔離措施，以避免院內(nèi)交叉感染。監(jiān)測血象，當(dāng)患者粒細(xì)胞低下時(shí)，限制探視，最好住單人間，有條件的可進(jìn)“隔離島”或“空氣層流室”予以保護(hù)性隔離。對皮膚、口腔、胃腸道和會(huì)陰等部位，應(yīng)采取預(yù)防感染的措施，保持皮膚、口腔、會(huì)陰清潔，注意食物清潔消毒。診療護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，盡量避免一些侵入性檢查和治療(骨穿、胸穿等)。如有中心靜脈置管盡量縮短使用時(shí)間并建議使用單腔導(dǎo)管，注意觀察有無局部或?qū)Ч芨腥尽?/p>

2.3 增強(qiáng)患者的免疫功能和抗病能力

2.3.1 注意休息，給予高熱量、高蛋白、易消化食物。

2.3.2 免疫增強(qiáng)劑。丙種球蛋白、左旋咪唑?qū)γ庖吖δ苡姓{(diào)節(jié)作用。

2.3.3 粒細(xì)胞低下者可輸注新鮮血或成分血。應(yīng)用升白細(xì)胞藥或集落刺激因子(GM-CSF、G-CSF)。

總之，感染是惡性腫瘤患者最常見的并發(fā)癥，甚至嚴(yán)重威脅患者生命，臨床上及早發(fā)現(xiàn)及早治療，積極采取有效的預(yù)防處理措施對有效控制感染，保證腫瘤治療的順利進(jìn)行至關(guān)重要。

116033 遼寧省大連市腫瘤醫(yī)院(大連市三院)