李幸苗

(浙江省永康市第一人民醫(yī)院藥劑科，浙江 金華 321300)

成年人在正常情況下，收縮壓不低于140 mm Hg和/或舒張壓不低于90 mm Hg即可診斷為高血壓[1]，這是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主的臨床綜合征，發(fā)病率較高(占1/6)，而且動脈壓的升高可導致靶器官如心臟、腎臟、腦和血管的損害，并伴全身代謝性改變，嚴重威脅患者生命安全，影響其生活質(zhì)量。高血壓主要分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，其中原發(fā)性高血壓占95%左右，病因不明，受多種因素如遺傳、基因、環(huán)境、日常生活習慣等的影響，繼發(fā)性高血壓是某些疾病如腎小球腎炎、腎上腺嗜鉻細胞瘤等的臨床表現(xiàn)。原發(fā)性高血壓又可分為緩進型和急進型，緩進型早期多無癥狀，有的患者有頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴、眼花、健忘、注意力不集中、失眠、煩悶、乏力、心悸等表現(xiàn)，癥狀嚴重程度和血壓升高水平未必一致，晚期出現(xiàn)心、腦、腎等重要臟器并發(fā)癥，急進型占原發(fā)性高血壓的1%，伴有腎臟損害，多因腎功能衰竭而死亡。高血壓的潛在危害較大，必要時需應用藥物控制血壓。

1 抗高血壓藥的分類

1.1 β受體阻滯劑

β受體阻滯劑主要包括普萘洛爾、美托洛爾等“洛爾”類藥物[2]，是抗高血壓的一線用藥[3]，在抗高血壓治療中起著重要作用。其作用機理主要是通過阻斷心臟β受體降低心肌收縮力、減少心排出量，同時抑制腎素釋放和血管緊張素Ⅱ生成，降低外周血管阻力而起到降血壓作用[4]。

1.2 α1受體阻滯劑

α1受體阻滯劑的作用機制主要是阻斷血管平滑肌的α1受體，舒張小動脈及小靜脈血管平滑肌，降低外周阻力，從而使血壓降低[1]。此類藥物通常以“唑嗪”命名，如哌唑嗪、特拉唑嗪等。

1.3 血管緊張素轉換酶抑制劑

血管緊張素Ⅱ能興奮血管平滑肌，特別是皮膚和腎臟等內(nèi)臟血管，使之收縮，提高外周阻力，從而使血壓升高。血管緊張素轉換酶抑制劑可以通過抑制血管緊張素轉換酶活性來減少血流中血管緊張素Ⅱ，從而發(fā)揮其降壓作用[5]。代表藥物為卡托普利、依那普利等以“普利”命名的藥物。

1.4 血管緊張素受體抑制劑

血管緊張素受體抑制劑主要是血管緊張素Ⅱ受體的拮抗劑，通過與細胞膜上的血管緊張素Ⅱ受體AT1結合而阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，較之血管緊張素轉換酶抑制劑，更直接地阻斷血管緊張素[6]，因此有降壓作用。常用藥物有氯沙坦、纈沙坦等以“沙坦”命名的藥物。

1.5 鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑主要分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類[7]，代表藥物有硝苯地平等以“地平”命名的藥物和維拉帕米、地爾硫。鈣離子是肌肉收縮的必要條件，鈣通道阻滯劑能夠抑制鈣離子向細胞內(nèi)流，還可以使血管平滑肌舒張，從而降低血壓。

1.6 利尿藥

利尿藥按其利尿效能或作用部位可分為3類。高效利尿藥主要作用于髓袢升支粗段，包括呋塞米、依他尼酸等，此類藥物除用于高血壓危象伴水鈉潴留外，一般不作為降壓藥物使用;中效利尿藥包括噻嗪類及噻嗪類的類似物，代表藥為雙氫克尿噻和吲達帕胺，是用于治療高血壓的主要利尿藥;低效利尿藥主要作用于集合管和近曲小管，包括保鉀利尿藥螺內(nèi)酯和氨苯喋啶等，此類藥物除用于無腎功能不全的原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥外，一般不單獨用于降壓[8]。因此，用于抗高血壓的利尿藥主要代表是噻嗪類。

2 抗高血壓藥的不良反應

2.1 β受體阻滯劑

心臟上主要分布了β1受體，β受體阻滯劑在降低血壓的同時也抑制了心臟的興奮，能導致心動過緩、性欲減退或陽痿，誘發(fā)支氣管哮喘、高血糖、高血脂等，大劑量使用可誘發(fā)急性心力衰竭[9]。因此，β受體阻滯劑較適用于心肌梗死后高血壓，伴有穩(wěn)定型心絞痛的高血壓、心力衰竭、快速性心律失常[3，10－11]。

2.2 α1受體阻滯劑

此類藥物均可導致體位性低血壓，特別是在首次服藥時較易發(fā)生。因此，首次服藥時應在入睡前，且藥量減半，并注意夜間盡量避免起床[9]。

2.3 血管緊張素轉換酶抑制劑

血管緊張素轉化酶抑制劑用于臨床高血壓的治療，不良反應發(fā)生率較低[12]。當初始劑量較大時，會發(fā)生低血壓，甚至會產(chǎn)生暈厥;由于可使鉀離子的排泄減少，故可引發(fā)高血鉀癥;另外還有可能損傷腎功能，故腎功能減退者慎用。干咳是其最常見的不良反應，各種血管緊張素轉換酶抑制劑之間無明顯差別，發(fā)生機制可能與其使肺內(nèi)緩激肽和P物質(zhì)水平增高有關。由于有致畸作用，妊娠婦女應禁用。

2.4 血管緊張素Ⅱ受體抑制劑[13]

血管緊張素Ⅱ受體抑制劑也有致畸作用，因此孕婦禁用。其不良反應與血管緊張素轉換酶抑制劑相類似，但是較輕，所以常用于對血管緊張素轉換酶抑制劑不易耐受的高血壓、心力衰竭患者。

2.5 鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑除了降壓作用外，還有抗動脈粥樣硬化的血管保護作用[14]。短效制劑硝苯地平可引起反射性心動過速，可能誘發(fā)腦缺血、卒中、嚴重低血壓、急性心肌梗死等，長效制劑常見不良反應為面紅、頭痛、下肢水腫等，但均不嚴重。維拉帕米和地爾硫

的主要不良反應是由于其負性頻率、負性傳導和負性肌力作用引起心動過緩，對心功能不全患者可能誘發(fā)心力衰竭，因此，已有心率減慢、房室傳導阻滯和心功能不全者應避免服用[10]。

2.6 利尿藥

利尿藥的降壓效果和地位是受到肯定的[15－16]。它可有效降低血壓，并可大大降低腦卒中、冠心病及心力衰竭的發(fā)生率[17]。利尿藥小劑量服用時副作用較少[18]，較大劑量如氫氯噻嗪大于50 mg/d時會對代謝有一定影響。噻嗪類利尿藥會引起血鉀降低[19]，也會輕度增加胰島素抵抗，導致高尿酸血癥、高鈣血癥、高血糖和高脂血癥等[9]，因此，糖尿病、高血脂癥、痛風及高鈣患者應慎用或禁用。

3 減輕不良反應的對策

3.1 血管緊張素Ⅱ受體抑制劑與鈣通道阻滯劑聯(lián)用

通過氯沙坦和硝苯地平控釋片(商品名拜新同)聯(lián)合應用治療高血壓的研究發(fā)現(xiàn)，氯沙坦、拜新同分別單獨治療與聯(lián)合治療在降低血壓的同時均可減少蛋白質(zhì)的排泄，但聯(lián)合治療對保護腎功能有相加作用[20]。這說明血管緊張素Ⅱ受體抑制劑與鈣通道阻滯劑聯(lián)合應用對保護腎功能較為有效。

3.2 血管緊張素轉換酶抑制劑與鈣通道阻滯劑聯(lián)用

卡托普利與硝苯地平聯(lián)合應用時，二者的降壓效果增強，而且卡托普利能夠消除硝苯地平的心臟抑制反應。

3.3 血管緊張素Ⅱ受體抑制劑與血管緊張素轉換酶抑制劑聯(lián)用

血管緊張素Ⅱ受體抑制劑與血管緊張素轉換酶抑制劑合用不僅能更加完全地阻斷腎素－血管緊張素系統(tǒng)，拮抗血管緊張素Ⅱ收縮血管、水鈉潴留、細胞增殖的不良反應，而且聯(lián)合用藥還保留了兩者促進緩激肽系統(tǒng)的作用[20]。臨床觀察表明，氯沙坦和苯那普利、纈沙坦與苯那普利聯(lián)合治療腎性高血壓時，較單獨用藥能更有效地控制血壓、減少蛋白尿、降低血肌酸和血尿酸，且不良反應沒有增加，安全性良好[21]。

3.4 利尿藥與其他抗高血壓藥聯(lián)用

利尿藥與其他各類抗高血壓藥合用均能取得良好療效。利尿藥和血管緊張素轉換酶抑制劑有互補作用，能激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，從而使作用于該系統(tǒng)的血管緊張素轉換酶抑制劑作用更加明顯，利尿藥與血管緊張素Ⅱ受體抑制劑聯(lián)用同樣能增強療效。血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體抑制劑加用了利尿藥能夠顯著提高降壓效果。由于血管緊張素轉換酶抑制劑有強大的腎臟和心血管保護作用，所以與利尿藥聯(lián)合應用可使患者在靶器官保護中獲益[19]。

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