急性心肌梗死患者靜脈溶栓的護(hù)理體會(huì)

王秀娟

急性心肌梗死(AMI)是一種嚴(yán)重危害人類健康、病情危重、變化快而且病死率很高的疾?。?］，加強(qiáng)急性期的溶栓治療，積極縮小心肌梗死的面積，是搶救心肌梗死的關(guān)鍵。GISSI研究表明，用尿激酶靜脈溶栓，起病后1 h內(nèi)開(kāi)始者，其21天病死率較6 h內(nèi)開(kāi)始者減低47%(0.082/0.154)。所以及時(shí)對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行溶栓可提高溶栓效果，挽救更多患者的生命。我院CCU于2006年6月至2009年1月共治療了53例靜脈溶栓的AMI患者，僅有5例未能溶栓成功，1例死亡，溶栓成功率為88.7%，收到了良好的效果?，F(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院于2006年6月至2009年1月共治療了53例靜脈溶栓的 AMI患者，其中男51例，年齡27～65歲，女2例，年齡55～68歲，所有患者均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)新發(fā)的內(nèi)臟出血及近期內(nèi)無(wú)手術(shù)、器官活檢，47例均獲再通成功，5例未能溶栓成功，1例死亡。

1.2常規(guī)準(zhǔn)備 為節(jié)省時(shí)間常規(guī)準(zhǔn)備溶栓所需的藥物于急救車內(nèi)，尿激酶150萬(wàn)U、低分子肝素鈣(5000IU)2支、阿司匹林(0.3 g)5片、生理鹽水(100 ml)及急救藥品，備氣管插管、簡(jiǎn)易人工呼吸囊、除顫器、吸氧裝置、吸痰裝置等用物。

2 溶栓配合

2.1溶栓前準(zhǔn)備 將患者安置于CCU，絕對(duì)臥床休息，由專職醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，大小便在床上進(jìn)行。AMI患者常有壓榨性胸痛、胸悶等不適，并有瀕死感，加之以環(huán)境陌生，易產(chǎn)生緊張、恐懼的心理。首先應(yīng)緩解患者的緊張情緒。立即給予心電、血壓監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格掌握靜脈溶栓的適應(yīng)癥及禁忌證。溶栓前應(yīng)關(guān)心體貼患者，并向其及家屬說(shuō)明溶栓治療的必要性及用藥后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，解除焦慮和思想顧慮，充分調(diào)動(dòng)患者的積極因素，提高治療的依從性。并簽訂溶栓知情同意書。立即給予持續(xù)高流量氧氣吸入4～6 L/min，直到患者胸痛等癥狀緩解后改為2～3 L/min。

2.2建立靜脈通路 在患者同一上肢建立雙靜脈通道，其中一條選用靜脈套管針，以保證溶栓的藥物按時(shí)輸入;另一條靜脈通道，可以根據(jù)患者血管情況選擇，方便多渠道地補(bǔ)液及回用搶救藥物，使患者在病情變化時(shí)，能夠得到及時(shí)的藥物治療，為患者贏得時(shí)間，提高搶救成功率。另一上肢用于測(cè)量血壓。同時(shí)建立靜脈通路之前抽血化驗(yàn)心肌酶、凝血四項(xiàng)、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等，以提高工作效率并可減少患者痛苦。

2.3合理安排藥物輸入入院后立即給予阿司匹林300 mg嚼服，溶栓藥物輸入時(shí)掌握好速度，過(guò)慢會(huì)降低療效。根據(jù)醫(yī)囑常規(guī)將尿激酶150萬(wàn)U溶于生理鹽水100 ml溶液中，30 min輸入，其中前10 min輸入總藥量2/3，后20 min輸入總藥量1/3。

3 護(hù)理

3.1密切觀察病情變化 溶栓患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有出血、低血壓狀態(tài)、過(guò)敏反應(yīng)、再灌注性心律失常、再梗死及心肌破裂等。密切觀察心電、血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備;尿激酶溶栓治療AMI，約11%患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥。因此要密切觀察出血情況，如皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、淤斑，穿刺局部有無(wú)出血，患者有無(wú)嘔吐、意識(shí)、瞳孔變化等，以觀察有無(wú)顱內(nèi)、消化道出血，并注意觀察患者尿及分泌物的變化。

3.2觀察心律失常 AMI溶栓治療，使閉塞的血管再通，恢復(fù)心肌灌注時(shí)引起再灌注性心律失常早已引起人們的重視。有報(bào)告前壁梗死時(shí)再灌注性心律失常多為室性心律失常，如頻發(fā)室早、加速室性自主心律、室速、室顫等;下壁梗死再灌注性心律失常多發(fā)生竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯。因此在溶栓過(guò)程中，嚴(yán)格按照醫(yī)囑描記不同時(shí)段的心電圖。溶栓后每半小時(shí)做一次心電圖，連續(xù)2 h以后每天做一次心電圖，并做好時(shí)間記錄，并注意觀察ST段下降幅度，了解溶栓效果，重點(diǎn)觀察有否再灌注心律失常的發(fā)生，特別是頻發(fā)性室早、室速、室顫，及時(shí)檢查導(dǎo)線的連接是否牢固，防止患者翻身時(shí)電極脫落而引起報(bào)警，并將變化的心電圖錄下且標(biāo)上時(shí)間，協(xié)助醫(yī)生采取有效措施。

3.3防止低血壓 因心肌大面積梗死，造成收縮力明顯降低，心輸出量減少，若有血容量不足，再灌注性損傷、血管擴(kuò)張約及合并出血等因素影響，極易出現(xiàn)低血壓。因此嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，在溶栓進(jìn)行的30 min內(nèi)，每5分鐘測(cè)量血壓一次，溶栓結(jié)束后3 h內(nèi)，測(cè)量血壓1次/15 min，之后每小時(shí)測(cè)量一次，血壓平穩(wěn)后根據(jù)病情延長(zhǎng)測(cè)量時(shí)間，鼓勵(lì)患者多飲水，適當(dāng)控制輸液量，必要時(shí)給于多巴胺升壓［2］，以免發(fā)生低血壓休克。

3.4觀察溶栓效果 AMI患者多有不同程度的胸痛，入院后應(yīng)立即給予持續(xù)吸氧2～3/分。并根據(jù)醫(yī)囑迅速給予有效的止痛劑。在溶栓治療2 h內(nèi)胸痛明顯緩解是血管再通的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。同時(shí)結(jié)合心電圖、心律變化、心肌酶譜變化，及時(shí)判斷有無(wú)再通。

3.5基礎(chǔ)護(hù)理 以清淡宜消化飲食為主，如米粥、素面、七分飽為度，有心功能不全和高血壓者應(yīng)限制鈉鹽的攝入。戒煙酒、忌濃茶、咖啡。在溶栓期，要適當(dāng)限制綠葉蔬菜和新鮮水果;鼓勵(lì)患者建立有規(guī)律的排便習(xí)慣，多攝入富含粗纖維的食物。病情穩(wěn)定期可適當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)筋骨以增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，幫助消化排泄，入院后常規(guī)服用緩瀉劑，便秘時(shí)應(yīng)用開(kāi)塞露通便。排便時(shí)一定要有人守護(hù)，囑患者排便時(shí)勿屏氣，避免加重心臟負(fù)擔(dān)和導(dǎo)致附壁血栓脫落，誘發(fā)心衰或心律失常對(duì)，5日無(wú)大便者可用保留灌腸或低壓鹽水灌腸。

［1］任鳳麗.循證護(hù)理在急性心肌梗死患者中的臨床應(yīng)用及效果觀察.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25(12):10.

［2］李瑩.36例急性心肌梗死溶栓患者的護(hù)理體會(huì).當(dāng)代護(hù)士，2009，4:20.