李俊英 馬先軍

1)山東滕州市工人醫(yī)院 滕州 277500 2)山東棗莊市口腔醫(yī)院 棗莊 277100

幽門螺桿菌(helicobacterpylori,Hp)感染的理想治療是含質(zhì)子泵抑制劑(PPI)聯(lián)合兩種抗生素的三聯(lián)療法,平均根除率為85.7%[1]。影響療效的主要原因是細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥[2],目前常用的抗生素如甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素都存在不同程度的耐藥問題,耐藥率有不斷增加趨勢(shì)。我院自2007-10～2009-10,采用兩種四聯(lián)療法,根除以奧美拉唑、阿莫西林、克拉霉素三聯(lián)治療失敗的Hp感染者61例,以尋找一種療效好、患者依從性好的根除 Hp的治療方法,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 61例為2007-10～2009-10于我院住院或門診就診的患者,所有病例在采用本研究前,均應(yīng)用奧美拉唑20mg,bid;阿莫西林1g,bid;克拉霉素0.5g,bid治療 1周,并于結(jié)束治療后4周和8周分別進(jìn)行C13呼氣試驗(yàn)檢查,兩次均為陽性者,即61例均為上述療法治療失敗的患者。61例均有反復(fù)上腹部無規(guī)律隱痛、飽脹不適、噯氣、泛酸等癥狀,并經(jīng)胃鏡檢查確診,且符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)1個(gè)月內(nèi)未服用本研究所包含的藥物;(2)排除對(duì)所用藥物過敏者;(3)排除妊娠及哺乳者;(4)無明顯其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。隨機(jī)分為Ⅰ組31例和Ⅱ組各30例,Ⅰ組男17例,女 14例,年齡23～63歲,平均(41.5±2.7)歲,其中慢性胃炎伴有明顯腺體萎縮或異型增生或腸化生者15例,胃潰瘍4例,十二指腸潰瘍9例,早期胃癌術(shù)后 1例,其他 2例;Ⅱ組男16例,女 14例,年齡24～65歲,平均(42.1±2.1)歲,其中慢性胃炎伴有明顯腺體萎縮或異型增生或腸化生者12例,胃潰瘍5例,十二指腸潰瘍8例,早期胃癌術(shù)后2例,其他3例。2組患者癥狀、年齡、性別及內(nèi)鏡下分型分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 Ⅰ組在上述三聯(lián)失敗療法的基礎(chǔ)上加用左氧氟沙星治療,方案為：左氧氟沙星(鹽酸左氧氟沙星片,海南海力制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20045736)400mg,bid;阿莫西林(阿莫西林膠囊,西北合成藥廠,國藥準(zhǔn)字H62020859)1.0g,bid;奧美拉唑(奧美拉唑腸溶片,魯南制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H19990288)20mg,bid;克拉霉素(克拉霉素分散片,揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國藥準(zhǔn)字H19990376)0.5g,bid;療程7d。Ⅱ組在三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上加用甲硝唑治療,方案為：甲硝唑(甲硝唑片,安徽東盛制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H34022804)400mg,bid;阿莫西林(阿莫西林膠囊,西北合成藥廠,國藥準(zhǔn)字 H62020859)1.0g,bid;奧美拉唑(奧美拉唑腸溶片,魯南制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H19990288)20 mg,bid;克拉霉素(克拉霉素分散片,揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國藥準(zhǔn)字 H19990376)0.5g,bid;療程7d。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)束后4周及8周時(shí)重復(fù)做C13呼氣試驗(yàn)[3],以確定Hp是否根除。如果2次復(fù)查C13呼氣試驗(yàn)均為陰性,則確認(rèn)Hp已根除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 2組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

Ⅰ組Hp根除率96.8%(30/31),Ⅱ組 Hp根除率80.0%(24/30),2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。Ⅰ組有3例出現(xiàn)惡心、腹瀉、腹痛、腹脹等胃腸道反應(yīng),Ⅱ組有3例患者出現(xiàn)頭暈、便秘等,均在停藥或?qū)ΠY處理后消失。

3 討論

Hp感染人體可以導(dǎo)致多種疾病,如慢性胃炎、消化性潰瘍、Malt淋巴瘤等。消化性潰瘍主要與Hp有關(guān),研究發(fā)現(xiàn)90%的消化性潰瘍患者可以檢出Hp。因此國內(nèi)均主張對(duì)消化性潰瘍患者均須根除Hp。臨床治療Hp感染常用抗生素聯(lián)合方案,PPI+阿莫西林+克拉霉素的三聯(lián)療法(PPI/AC)普遍被認(rèn)為療效高、耐藥率低[4]。

近年來,亞洲地區(qū)PPI+阿莫西林+克拉霉素(或聯(lián)合甲硝唑)療法對(duì)Hp的根除率普遍有所下降,與 Hp耐藥有關(guān)[5-6]。Stone等首次報(bào)道了在Hp23srRNA基因中2143位點(diǎn)上A→G的突變可以誘發(fā)Hp對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(即克拉霉素)耐藥。Versalovic等亦有進(jìn)一步的發(fā)現(xiàn)。耐藥株的產(chǎn)生目前認(rèn)為有3種傾向：(1)克拉霉素治療過程中克拉霉素敏感株突變;(2)與克拉霉素敏感株完全不同,克拉霉素耐藥株的出現(xiàn)與既往是否用過克拉霉素?zé)o關(guān),治療失敗的原因?yàn)槌跏技礊榭死顾啬退幣c克拉霉素敏感株的混合感染,克拉霉素的應(yīng)用只是使耐藥株選擇生存下來的因素;(3)遺傳物質(zhì)的水平傳遞產(chǎn)生克拉霉素敏感株。研究發(fā)現(xiàn),Hp對(duì)甲硝唑的耐藥率也是比較高的,在法國大約25%[7],在發(fā)展中國家或發(fā)達(dá)國家的移民人口中這個(gè)比率還要高,可能與過去經(jīng)常用其治療厭氧菌或寄生蟲感染有關(guān)。已有研究證明Hp在體內(nèi)接觸過甲硝唑之后容易產(chǎn)生耐藥性。Goodwin等曾證明,Hp對(duì)甲硝唑耐藥是由于編碼氧不敏感型NADPH硝基還原酶的rdxA基因的突變失活有關(guān),從而使甲硝唑轉(zhuǎn)化成具直接殺菌作用的活性代謝產(chǎn)物減少,出現(xiàn)耐藥。

本研究采用的左氧氟沙星是新型的氟喹諾酮類抗生素,系氧氟沙星的左旋異構(gòu)體,對(duì)大多數(shù)臨床分離菌的抗菌活性為氧氟沙星的2倍,它的主要作用機(jī)制為抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶活性,抑制細(xì)菌DNA復(fù)制,具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)的特點(diǎn),對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較強(qiáng)的抗菌活性。左氧氟沙星口服后吸收完全,相對(duì)生物利用度接近100%,單劑量空腹口服200mg后,血藥峰濃度達(dá) 3.06mg/L,達(dá)峰時(shí)間約為1 h,血消除半衰期為5.1～7.1h,蛋白結(jié)合率為30%～40%,吸收后廣泛分布至各組織、體液,組織和體液中的濃度與血藥濃度之比在1.1～2.1,主要以原形自腎排泄,在體內(nèi)代謝甚少。不良反應(yīng)常見為消化道反應(yīng),如厭食、惡心、便秘、腹瀉,其發(fā)生率低,一般耐受良好。國外有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)以左氧氟沙星為基礎(chǔ)治療根除 Hp,一線治療方案根除率高達(dá)90%[8]。本組資料顯示,以左氧氟沙星為主的四聯(lián)療法在補(bǔ)救治療失敗的Hp感染的療效明顯優(yōu)于以甲硝唑?yàn)橹鞯乃穆?lián)療法,分別為96.8%和 80.0%。

由此可見,左氧氟沙星在臨床上治療Hp感染具有良好的前景,聯(lián)合 PPI、阿莫西林、克拉霉素等的四聯(lián)方案是一種安全、療效高、耐受好的方法,可作為根除Hp的二線治療方案,值得臨床推廣應(yīng)用。

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