孫巧麗 琚冬梅 邱茜茜 范波勝

河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院 焦作 454000

高血壓腦出血是中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病,是致殘和死亡的主要病因之一。隨著微創(chuàng)治療的應(yīng)用以及各種改良手術(shù)方法的應(yīng)用,使得病死率得到下降[1]。我院2005-01～2010-08采用CT輔助定位導(dǎo)向微創(chuàng)軟通道穿刺液化引流術(shù)治療高血壓腦出血50例,取得滿(mǎn)意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料50例高血壓腦出血患者中男38例,女12例,年齡32～72歲,平均 55歲。意識(shí)清醒者10例,嗜睡 22例,昏迷18例；患高血壓2～40 a。經(jīng)腦 CT確定出血部位：基底節(jié)區(qū)出血31例,丘腦出血10例,腦葉出血9例,其中有20例出血破入腦室。按多田氏公式計(jì)算出血量：30～60 m L38例,60～80 m L 12例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：6～24 h手術(shù)28例,24～48 h手術(shù)17例,48 h～7 d手術(shù)5例。

1.2 治療方法選擇腦CT片上最大血腫層面的中心點(diǎn)為穿刺靶點(diǎn),一定注意避開(kāi)血管及重要腦功能區(qū)。常規(guī)備皮、清毒、鋪單,使用2％利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉至骨膜,應(yīng)用手搖顱骨鉆鉆透顱骨,使用導(dǎo)絲導(dǎo)引腦室引流管,緩慢插入血腫中心,拔出導(dǎo)絲,使用5m L注射器接腦室引流管分次緩慢抽吸血腫,一般首次抽吸量在計(jì)算血腫量的40％～60％,然后連接血腫引流裝置持續(xù)引流,3 h后可應(yīng)用5 m L生理鹽水+尿激酶2萬(wàn)U/次,閉管1 h,3～4次/d,溶解血腫,促進(jìn)血腫清除。并根據(jù)腦CT復(fù)查血腫清除情況,適當(dāng)調(diào)整引流管位置及深度。若在沖洗過(guò)程中有新鮮血液流出,則立即停止抽吸,視出血情況酌情可給予凝血酶注入,徹底止血,必要時(shí)復(fù)查腦CT,可在穩(wěn)定12 h后再用上述方法沖洗液化血腫,持續(xù)引流,另外對(duì)血腫破入腦室并鑄型者可同時(shí)進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流。術(shù)后常規(guī)脫水降顱壓、控制血壓、制酸、保護(hù)腦細(xì)胞、使用抗生素等。一般引流3～6 d,經(jīng)復(fù)查腦CT血腫清除80％以上即可拔除引流裝置。

1.3 療效評(píng)定 患者術(shù)后存活出院視為有效,住院期間死亡視為無(wú)效。存活患者根據(jù)高血壓腦出血患者術(shù)后功能恢復(fù)ADL（日常生活能力）分級(jí)法分級(jí)：Ⅰ級(jí)為完全恢復(fù),日常生活自理；Ⅱ級(jí)為部分恢復(fù)日常生活或家庭生活可自理；Ⅲ級(jí)為家庭生活需人幫助并扶拐可走；Ⅳ級(jí)為臥床不起,但保持意識(shí)；V級(jí)為植物生存狀態(tài)。將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)視為預(yù)后良好,Ⅳ、Ⅴ級(jí)及死亡視為預(yù)后差。

2 結(jié)果

本組患者住院期間死亡5例,其中3例死亡原因?yàn)樵俪鲅⒛X疝,手術(shù)有效率為 94.0％,另 2例為繼發(fā)肺部感染、全身衰竭,總的存活率為90.0％。45例存活患者進(jìn)行ADL分級(jí),其中Ⅰ級(jí)7例,Ⅱ級(jí)9例,Ⅲ級(jí)15例,Ⅳ級(jí) 10例,Ⅴ級(jí)4例,本組病人預(yù)后良好率為62.0％。

3 討論

高血壓腦出血（H ICH）系由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病,具有高血壓特性,又稱(chēng)高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病,是危害人類(lèi)健康既常見(jiàn)且又嚴(yán)重的疾病[2]。一般來(lái)講出血量在30～80m L的若給予傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療效果往往不理想,而去骨瓣開(kāi)顱大手術(shù)損傷大、風(fēng)險(xiǎn)高,即使挽救了生命也多并發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙,并且對(duì)高齡或合并有其他臟器功能下降的患者又有諸多禁忌。近年來(lái)許多文獻(xiàn)報(bào)道[3]CT輔助定位微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血療效可靠,尤其適應(yīng)于腦深部或重要功能區(qū)的血腫清除。

我科近5 a來(lái)采用CT輔助定位微創(chuàng)軟通道穿刺液化引流術(shù)治療高血壓腦出血,取得滿(mǎn)意效果,主要有以下體會(huì)：（1）操作簡(jiǎn)便,手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間短,不需要特殊手術(shù)器械,在病床邊局部麻醉下即可完成,一般手術(shù)操作僅需0.5 h左右即可完成,大大縮短了搶救時(shí)間。（2）盡量早期行手術(shù)治療,這是由于血腫在顱內(nèi)的時(shí)間越長(zhǎng),腦細(xì)胞受到壓迫時(shí)間就越長(zhǎng),造成不可逆繼發(fā)性損害的可能性就越大,甚至腦疝形成,同時(shí)血腫分解產(chǎn)生的降解產(chǎn)物的毒性破壞作用就越重。本組一半以上患者在24 h內(nèi)完成手術(shù),有效的避免了腦疝形成,避免了神經(jīng)功能的近一步損傷。（3）采用軟通道抽吸引流,可有效避免硬通道對(duì)腦組織的牽拉、切割等損傷,尤其當(dāng)患者躁動(dòng)不安時(shí),也降低了再出血的風(fēng)險(xiǎn),并且血腫清除效果滿(mǎn)意。（4）該手術(shù)費(fèi)用低,手術(shù)損傷小,患者家屬容易接受,能夠積極配合搶救治療。因此,筆者認(rèn)為該手術(shù)適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]夏昱,王峰.高血壓腦出血患者微創(chuàng)治療后再出血臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12（4）：12-14.

[2]詹悠.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血60例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12（1）：86-87.

[3]吳全理,湯華,鄧峰,等.超早期微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13（1）：9-10.