● 柴瑞震

《傷寒論》桂枝湯三禁和麻黃湯九禁之應(yīng)用研究

● 柴瑞震*

本文通過對(duì)《傷寒論》“桂枝湯三禁”、“麻黃湯九禁”的應(yīng)用禁忌分析，說明了桂枝湯、麻黃湯二方用之不當(dāng)所產(chǎn)生的嚴(yán)重危害，并由此而提出了，凡《傷寒論》中之方劑，個(gè)個(gè)皆有其一定的適應(yīng)證，亦個(gè)個(gè)皆有其必不可用之禁忌范圍，提示了《傷寒論》一書所體現(xiàn)的“辨證論治”的精神精髓。

張仲景 《傷寒論》 桂枝湯 三禁 麻黃湯 九禁 應(yīng)用禁忌

張仲景《傷寒論》所載方劑共一百一十三首，其對(duì)方劑應(yīng)用并提出應(yīng)用禁忌專門論述的只有兩首，即桂枝湯、麻黃湯二方。張仲景為什么要單單對(duì)這兩首方劑應(yīng)用提出這種要求呢?筆者認(rèn)為其動(dòng)機(jī)無非是下列幾點(diǎn):其一，慎于始而敬于終，對(duì)生命要高度重視和負(fù)責(zé);其二，桂枝湯和麻黃湯藥性偏于溫散開泄，易于耗傷人體正氣，容易出現(xiàn)兇險(xiǎn)變證;其三，東漢末年，戰(zhàn)亂頻仍，天下饑饉，人民體弱氣虛，而寒疫之流行，此二方又為多用和常用之劑;其四，舉一隅而三反之，用桂枝湯、麻黃湯作代表，警示后世，凡書中所有方劑，個(gè)個(gè)皆有其適應(yīng)證，亦個(gè)個(gè)皆有其不可用之禁忌病證?，F(xiàn)將桂枝湯、麻黃湯二方之應(yīng)用與禁忌闡述如下。

1 桂枝湯

1.1 方藥組成 本方由桂枝三兩(去皮)，芍藥三兩，甘草二兩(炙)，生姜三兩(切)，大棗十二枚(擘)組成。

1.2 適應(yīng)證 綜合《傷寒論》中論述桂枝湯的條文，本方的適應(yīng)證主要為風(fēng)傷于表、營衛(wèi)不和而致的發(fā)熱，惡風(fēng)惡寒，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，汗自出，脈浮緩或浮弱等。

1.3 應(yīng)用禁忌 從桂枝湯方藥組成分析，此方藥性偏于溫?zé)?，偏于行散，其中桂枝辛溫走竄，性烈不馴，生姜之性亦辛溫行散，走而不守，而芍藥則偏柔收斂，其于風(fēng)寒表虛、內(nèi)無火熱者多建奇功，而于表實(shí)郁閉、陽熱內(nèi)盛者，則甚屬不宜。張仲景在《傷寒論》中有三個(gè)條文專論應(yīng)用桂枝湯之禁，故謂之“桂枝湯三禁”。

其一，《傷寒論》第16條之上段云:“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也，常須識(shí)此，勿令誤也?！边@里特別強(qiáng)調(diào)的是“發(fā)熱汗不出”，發(fā)熱是陽郁之象，汗不出是熱郁于內(nèi)不得外泄之象。桂枝湯屬于溫?zé)嶂畡哂泻蜖I衛(wèi)以止汗出之力，表氣不開汗不出，為寒邪束于外，陽熱郁于內(nèi)，此時(shí)治法應(yīng)當(dāng)開表泄汗，使郁熱外泄，若用桂枝湯反致汗愈不出，表閉愈甚而陽熱郁之更甚，或熱迫血溢而為衄，或郁熱內(nèi)擾而為心煩懊憹，所以不可用桂枝湯。

其二，《傷寒論》第17條云:“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也?！北緱l所講，溫?zé)崴靥N(yùn)的陽盛之人，不可用桂枝湯。酒為剛烈之物，其性炎灼沸騰，常嗜飲者，必致熱毒蘊(yùn)于胃，濕濁積于脾，若再服桂枝，則必易助熱礙濕，濕熱愈發(fā)壅盛，其病變或?yàn)閲I吐痞逆，或?yàn)榘b疽黃疸，所以不可用桂枝。這里所言“酒客”，是指代素體多火多熱多濕之人，非專指酒客而言。

其三，《傷寒論》第19條云:“凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也?！北緱l所言，與上《傷寒論》第17條基本相似，亦指素來胃中多火多濕之人，濕火內(nèi)積者，多不喜甘，更惡火熱之物。桂枝湯為甘溫之劑，其于胃中火熱之人，則必然助紂為虐，使火熱益盛，火熱之氣性上炎，所以服后容易引起嘔吐，且癰疽原是火生成，濕熱久蘊(yùn)于胃，則腐肌爛肉而為瘡癰，故使吐膿血。

關(guān)于桂枝湯的禁忌，張仲景主要指出了以上三條，這三個(gè)條文所體現(xiàn)的主要是兩個(gè)問題:一是桂枝湯不可用表實(shí)證;二是桂枝湯不可用于濕熱內(nèi)盛之人。表實(shí)或濕熱內(nèi)盛的實(shí)質(zhì)，就是陽盛，所以古人有謂“桂枝下咽，陽盛則斃”的警示。

2 麻黃湯

2.1 方藥組成 本方是由麻黃三兩(去節(jié))，桂枝二兩(去皮)，甘草一兩(炙)，杏仁七十個(gè)(去皮尖)所組成。

2.2 適應(yīng)證 根據(jù)《傷寒論》所述，麻黃湯的適應(yīng)證主要是發(fā)熱，惡寒，頭痛，身疼，骨節(jié)疼痛，腰痛，無汗，喘，脈浮緊，這是由于風(fēng)寒外束肌表，營陰郁而不行所形成。

2.3 應(yīng)用禁忌 關(guān)于麻黃湯的禁忌，張仲景從九個(gè)方面進(jìn)行了論述，故名曰:“麻黃湯九禁”。

其一，《傷寒論》第49條云:“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛。須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈?！边@個(gè)條文主要在強(qiáng)調(diào)尺中脈微所提示的“里虛”。尺部候腎與命門，尺部脈微是腎元不足、命火衰微的表現(xiàn)，因?yàn)槊鹬畾獾牟蛔?，無力運(yùn)行生生之氣，所以病人身重，命火是心火之根，命火不足則心陽自衰而不振，所以病人心悸。麻黃湯是發(fā)越陽氣之藥，峻汗之劑，若陽虛者用之，勢必導(dǎo)致陽亡而竭，所以此乃麻黃湯之一禁。

其二，《傷寒論》第50條云:“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然?以營氣不足，血少故也?！边@個(gè)條文所強(qiáng)調(diào)的是尺中脈遲所提示的“營氣不足，血少故也?！甭辄S湯主要作用在于發(fā)汗，而汗之與血，異流同源，有互化之機(jī)，營血既已不足，再汗必奪其血，會(huì)致營血愈虛，而犯“虛虛”之戒，所以凡營血不足者，麻黃湯不可用之，此為麻黃湯之二禁。

其三，《傷寒論》第83條云:“咽喉干燥者，不可發(fā)汗?！毖屎砟朔挝钢T戶，肝腎之脈亦繞行于喉嚨，咽喉干燥說明肺胃肝腎津液不足，不足以上潤，此類病人如患外感，亦不可用麻黃湯，用麻黃湯發(fā)汗是重奪其津，所以此乃麻黃湯之三禁。

其四，《傷寒論》第84條云:“淋家，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血。”淋病是火熱燒灼膀胱所為，久病于淋則膀胱及腎津陰必遭重傷，麻黃湯溫?zé)釆Z汗之劑若用于淋家，必使熱愈熾而陰愈虧，陰虧之極，必及于血，熱盛則必然迫血妄行，所以尿血是其必然變證。所以淋家雖患外感，麻黃湯則必在禁用之列，此麻黃湯禁忌之四。

其五，《傷寒論》第85條云:“瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙。”久患瘡瘍，必膿血淋漓，陰分已為大傷，且瘡瘍之形成，原因于火熱之毒腐筋灼肉所致，如此津虧火熾之軀，豈可更用麻黃溫?zé)岚l(fā)汗之藥!麻黃性熱如火，泄汗如雨，用之必致津血枯竭，熱極生風(fēng)，筋脈攣急為痙，所以瘡家絕不可再用麻黃，此麻黃湯之五禁。

其六，《傷寒論》第86條云:“衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠?！彼^衄家，是指經(jīng)?；汲鲅约膊〉娜恕＝?jīng)常失血的人，陰血必然虧損嚴(yán)重，陰血虧則火反旺，治法當(dāng)以滋陰養(yǎng)血以和陽。而麻黃湯一是性熱，二是善汗，若用于衄家，則陰血愈虧，火熱愈熾，如此則骨焦筋傷，血涸液枯，風(fēng)動(dòng)于內(nèi)，神失于外，兇險(xiǎn)驟生，所以衄家是不可用麻黃湯的，此乃麻黃湯之六禁。

其七，《傷寒論》第87條云:“亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒慄而振?！蓖鲅沂侵附?jīng)常患有出血或大出血的人，這和《傷寒論》第86條之衄家在病因病機(jī)上是同一類型的，不過此類患者不一定兼有“火熱”，多為氣虛不攝、陽虛不固而致之出血，或一次性出血過多，陽隨陰竭，氣隨血逸。雖然也不可用麻黃湯，因汗為陽氣蒸騰陰血而化生，麻黃湯峻汗之藥，用之必致陰血奪而陽隨外亡，而會(huì)發(fā)生陽失溫煦的寒慄而振等變證。此乃麻黃湯之七禁。

其八，《傷寒論》第88條云:“汗家，重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余量丸?！焙辜遥附?jīng)常汗出之人，以其衛(wèi)陽虛而不固，所以津液經(jīng)常外泄。汗多者，每每氣陰兩虛，汗出的同時(shí)，陽氣每隨之而外逸，此類病人即使又患風(fēng)寒外感，亦不可再行發(fā)汗。尤其麻黃湯乃峻汗之劑，其對(duì)形體壯實(shí)者且汗出如雨，何況氣陰皆虛之人!若用之，不僅會(huì)致陰津虧竭不繼，而且更易致心腎陽氣外亡。心腎陽衰，陰血復(fù)涸，則心神失其所恃而動(dòng)蕩不能自持，魂魄無所滋養(yǎng)，則意亂而不能自主，所以會(huì)發(fā)生“恍惚心亂”之變，陰血涸竭，不能滋潤水道，加之陽虛不司氣化，所以尿后會(huì)有尿道澀痛之證。此乃麻黃湯之八禁。

其九，《傷寒論》第89條云:“病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。”這個(gè)條文論述了麻黃湯禁例的另一個(gè)類型，即里虛中寒者，即使津不虧、陽不盛，也不可用麻黃湯發(fā)汗。麻黃湯雖是溫?zé)嶂畡?，但并不是溫中益陽之藥。麻黃、桂枝之溫?zé)幔谟谛⒓”?，而宣散之用，最易使體內(nèi)正陽之氣散逸外失，所以麻黃湯有“體若燔炭，汗出而散”之力。素體陽虛者，必然寒從中生，寒濕不化，只宜甘溫復(fù)陽，絕不可再行宣散，若誤用之，必致中陽更虛，寒冷益甚，中寒則蛔不安，故易生吐蛔之變證。此乃麻黃湯之九禁。

以上麻黃湯應(yīng)用禁例之九條，為麻黃湯九禁之稱，或言尺部脈微，或言尺中脈遲，或言咽喉干燥，或言久淋不愈，或言素嬰膿瘡，或言淹纏失血，或言汗常淋漓，或言陽氣素虛，總結(jié)起來，其實(shí)不過“里實(shí)、中寒、津虧、血少”八字而已。里虛者，泛指五臟元真不足者而言，包括久病、大病之后體虛不復(fù)者在內(nèi)，這類人的外感是不可冒然用麻黃湯的，用之則正氣再度隨汗而虛，虛復(fù)何日得復(fù)。中寒者，泛指素體陽氣不足，命門火衰之人，陽內(nèi)虛則寒中生，故謂之中寒，非單指中焦之寒證，但因陽虛寒生后，常常表現(xiàn)在脾胃方面，如心腹冷痛，食少不化，大便溏薄或飧泄，四肢清冷或厥逆，所以張仲景以“胃中冷”喻之。陽虛之人，最忌辛散之藥，散則陽氣散，所以不得用麻黃湯。津虧者，泛指體內(nèi)津液不足，水分枯涸之人。導(dǎo)致津虧的原因，不外多汗、吐、瀉。津不足則不能滋潤臟腑組織，亦不能轉(zhuǎn)化血液，其病也，或口咽干燥，或便干尿澀，或肌膚枯澀消瘦，此類病人之外感，都應(yīng)考慮避免發(fā)汗之藥，當(dāng)然麻黃湯之峻猛者尤須禁用。血少者，血不足之人，氣為生命之根，血為生命之源，血分不足者，不僅體虛，而且多病。引起血少的原因有多種，而津氣不足則是血少之根本成因，因氣可以化血，氣可以生津，津復(fù)化血，血方充沛。故血虛血少者，治病用藥最忌發(fā)散汗劑。經(jīng)有“奪血者勿汗，奪汗者勿血”之訓(xùn)，血既已少，若復(fù)再汗，尤其以麻黃、桂枝峻汗，豈非枯井抽水，涸澤決堤!

總之，麻黃湯是汗法中之峻劑，藥性悍猛激烈，如麻黃之開腠理，啟玄府，勢如破竹;桂枝之走竄皮肌，通利脈絡(luò)，所向披靡;杏仁宣肺氣開皮毛，如雷擊冰山，其對(duì)體虛者，害何大焉!其間雖有甘草之緩和藥理，然一以抵三，恐難擋其萬馬奔騰之勢，其發(fā)汗也，如流水淋漓，其發(fā)散也，如風(fēng)掃殘?jiān)?，倘用之不?dāng)，迅忽之間，津亡陽越，血枯氣竭，所以，張仲景特別指出麻黃應(yīng)用之九禁。

從張仲景對(duì)桂枝湯、麻黃湯應(yīng)用方面的諄諄告誡來看，我們能夠從中體會(huì)出仲景用藥之慎重，以及對(duì)生命之珍重。萬事都是開頭難，一步錯(cuò)則步步錯(cuò)，治病也是一樣。風(fēng)寒外感，本屬小恙，然治法有誤，用藥失當(dāng)，則變證叢生，可釀成大禍。

3 舉一隅而三反之

《傷寒論》一百一十三方，并非只有桂枝湯和麻黃湯才有應(yīng)用禁忌，所余一百一十一首方劑，其實(shí)方方皆有禁忌。如白虎湯之寒涼，豈可用于虛寒之人?如四逆理中輩，豈可用于實(shí)熱內(nèi)盛之人?就三承氣湯而言，張仲景亦有專門條文論述其不可用以攻下者，如《傷寒論》第189條云:“陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M、小便難也?！薄秱摗返?94條云:“陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也?！边€有《傷寒論》第204條云:“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之?！奔暗?06條云:“陽明病，面合色赤，不可攻下。必發(fā)熱，色黃者，小便不利也。”等，也皆言禁用承氣湯攻下之誡。

《傷寒論》對(duì)疾病的治療，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是“有斯證則用斯藥”的辨證論治原則，一方對(duì)一證，才能有桴鼓之效，若非其證而用其方，輕則藥難祛疾，延誤病情，重則傷此害彼，引發(fā)變證，致病患于危途。所以，我們當(dāng)效法于桂枝、麻黃之禁例，無虛虛，無實(shí)實(shí)，無寒寒，無熱熱，一百一十三方之用，方方如此，必須方藥與病證相對(duì)，絲絲入扣，這樣才能得《傷寒論》之秘旨，張仲景之真?zhèn)鳌?/p>

柴瑞震，男，主任醫(yī)師。主要從事中國古醫(yī)籍整理校釋工作及中醫(yī)四大經(jīng)典著作的研究。編著出版了《中國中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》、《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書－柴浩然》、《傷寒雜病論研究心悟》等30本醫(yī)學(xué)書籍。撰寫了200篇醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)論文。

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