●焦 敏

黨中勤教授治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)

●焦 敏

黨中勤教授認(rèn)為，腹瀉型腸易激綜合征歸屬到中醫(yī)“腹痛”、“泄瀉”、“郁證”等病證范疇，本病致病因素不外乎六淫外侵、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等，而其病機(jī)則是多方面的。主要病機(jī)是:肝失疏泄，脾失健運(yùn)，肝脾失調(diào)。本病其本在肝，其制在脾，其標(biāo)在腸。肝郁脾虛是腹瀉型腸易激綜合征的病機(jī)關(guān)鍵。

腹瀉型腸易激綜合征 中醫(yī)藥療法 黨中勤

吾師黨中勤教授，是河南省名中醫(yī)，河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師。黨中勤教授熟讀中醫(yī)經(jīng)典，精研現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，學(xué)識淵博，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，擅長肝膽、脾胃病的診治，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作20余載，其中對腸易激綜合征的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)就黨教授治療腹瀉型腸易激綜合征的經(jīng)驗(yàn)加以整理，以供同道參閱。

1 審證求因

黨老師指出，根據(jù)腹瀉型腸易激綜合征的主要臨床表現(xiàn)，可將其歸屬到中醫(yī)“腹痛”、“泄瀉”、“郁證”等病證范疇。因肝屬木，為將軍之官，主疏泄，其性喜條達(dá)而惡抑郁;脾屬土，為后天之本，主運(yùn)化，以升為健，脾的運(yùn)化有賴于肝的疏泄功能。若情志不遂、精神抑郁，則肝氣失和，橫逆克脾，脾氣不運(yùn)，土虛木乘，脾氣不升，不能運(yùn)化水谷精微，濕濁內(nèi)生滯留，腸腑傳導(dǎo)失司，通降不利，則水反為濕，谷反為滯，清濁相混而下，水走腸間遂成泄瀉，則腹痛、腹瀉、腸鳴。腹瀉型腸易激綜合征病位雖在脾胃及大、小腸，但與肝腎之關(guān)系密切，尤其與肝關(guān)系極為密切?！毒霸廊珪ば篂a》篇:“凡遇怒氣變作泄瀉者，必先以怒時(shí)挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”《醫(yī)學(xué)求是》“木郁不達(dá)，風(fēng)郁不達(dá)，風(fēng)木沖擊而賊脾土，則痛于臍下”等，這里所描述的癥狀與腹瀉型腸易激綜合征的概念基本符合。黨老師認(rèn)為，本病致病因素不外乎六淫外侵、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等，而其病機(jī)則是多方面的。主要病機(jī)是肝失疏泄，脾失健運(yùn)，肝脾失調(diào)。本病其本在肝，其制在脾，其標(biāo)在腸。肝郁脾虛是腹瀉型腸易激綜合征的病機(jī)關(guān)鍵。正如葉桂云:“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽。”思慮過度、緊張勞累等皆可導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化無權(quán)，升降失常，清氣不升，而見泄瀉。而一旦脾胃虛弱，則易為己所不勝所乘，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生或病情的加重。正如吳鶴臬所言:“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉。”病變?nèi)站?，由脾及腎，致腎陽虛衰，不能溫運(yùn)脾陽，終致脾腎陽虛，陽氣當(dāng)至不至，陰氣極而下行，故見泄瀉、腹痛。

2 辨病與辨證相結(jié)合，尤精于辨證

黨老師認(rèn)為，辨病與辨證相結(jié)合包括中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病兩個(gè)方面，首先通過運(yùn)用視、觸、叩、聽等西醫(yī)學(xué)的基本診斷方法和鋇餐透視、纖維腸鏡、病理檢查等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷手段相結(jié)合，纖維腸鏡或鋇劑灌腸檢查排除結(jié)腸器質(zhì)性疾病，糞常規(guī)、隱血實(shí)驗(yàn)及寄生蟲檢查均陰性、B超檢查排除肝膽脾胰等臟器異常。纖維腸鏡或鋇劑灌腸檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸有激惹現(xiàn)象，并分析病因，為下一步治療奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)的望、聞、問、切等診斷方法，辨清患者所患疾病屬中醫(yī)學(xué)的何病、何證，并精于辨證。在臨證中，依據(jù)患者的癥、舌、脈，將其辨證分型論治。在臨證中，一些腸易激綜合征病程較短，病情較輕，不可能、也不主張對所有的患者都進(jìn)行全面的檢查，但對于病程較長，短時(shí)間體重下降、便血或黑糞、貧血、腹部包塊，應(yīng)排除潰瘍性結(jié)腸炎、腸道腫瘤等嚴(yán)重病變，須進(jìn)行全面檢查，借助現(xiàn)代診療設(shè)備，準(zhǔn)確診斷病情，再根據(jù)中醫(yī)學(xué)的辨證論治原則進(jìn)行治療。這樣辨病與辨證相結(jié)合，并突出中醫(yī)辨證論治的特色，既可提高療效，也可防止疾病誤診誤治。

3 治療腹瀉型腸易激綜合征應(yīng)以調(diào)理為主，以和為貴

3.1 調(diào)和肝脾貫穿治療始終本病病位雖在脾胃及大、小腸，主要病機(jī)是肝氣不舒，疏泄失常，木不疏土;或肝強(qiáng)脾弱，木乘土位所致肝脾不和?！耙姼沃。蝹髌ⅰ备螝庥艚Y(jié)，失其條達(dá)之性，最易影響脾氣的升發(fā)。脾失健運(yùn)，濕滯內(nèi)停，遂成泄瀉;氣機(jī)郁滯致大腸傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停又加重病情。黨老師認(rèn)為腹瀉型腸易激綜合征是一種慢性疾患，治療要有方有守，取效貴在一個(gè)“守”字。在治療腹瀉型腸易激綜合征中緊切肝失疏泄，脾失健運(yùn)，肝脾失調(diào)的主要病機(jī)，確立了抑木扶土治法，治療以疏肝健脾，理氣調(diào)中，祛濕止瀉為主，以痛瀉要方和四逆散為基本方(柴胡，炒枳殼，炒白芍，炒白術(shù)，陳皮，防風(fēng)，甘草)。在辨證分型的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減方中柴胡歸經(jīng)入肝，疏肝解郁;柴胡與枳殼同用可加強(qiáng)疏肝理氣之功;白芍酸寒，可柔肝緩急止痛;白術(shù)健脾燥濕，與白芍相配伍，取土中瀉木之意;陳皮芳香，和中化濕，既助白術(shù)以健脾祛濕，又助白芍以疏泄肝臟;防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，濕祛則瀉止，升清舒脾，調(diào)暢肝之疏泄為理脾引經(jīng)要藥;白芍與甘草配伍能緩急止痛，柔肝和脾。綜觀全方，融疏肝健脾，理氣調(diào)中，祛濕止瀉為一爐，針對腹瀉型腸易激綜合征患者肝失疏泄，脾失健運(yùn)，肝脾失調(diào)的病機(jī)運(yùn)用諸藥協(xié)調(diào)作用，充分體現(xiàn)導(dǎo)師治療本病的“抑木扶土”大法。

3.2 靈活辨證，隨癥加減，活用對藥 臨診時(shí)根據(jù)患者具體情況巧妙加減，腹瀉型腸易激綜合征患者由于病因不同，常有不同的臨床癥狀。臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)其癥、舌、脈表現(xiàn)，靈活辨證加減?！疤硪话Y，則添一藥，有是證，則用是方”，在辨證論治的基礎(chǔ)上，靈活化裁，療效頗著。若患者腹痛甚或少腹部可觸及條索狀物時(shí)，重用白芍，配以甘草，達(dá)到緩急止痛，調(diào)和肝脾之效果。若脾虛較甚，伴見懶言、易疲、乏力、腸鳴便溏明顯，舌質(zhì)淡，苔白或白膩，舌體胖大有齒痕，脈沉細(xì)，可加炒山藥、炒薏苡仁、炒白扁豆，或黨參、黃芪、茯苓益氣健脾止瀉;若完谷不化或夾有食物殘?jiān)?，加用炒麥芽、焦山楂、炒萊菔子、大腹皮、厚樸、炒內(nèi)金等行氣除滿、消食化積的藥物，以消食化積;若排便不爽，大便粘液較多時(shí)，考慮余邪未盡，濕熱未除，加敗醬草、黃連、連翹清熱除濕，蕩滌余邪;如腹痛日久不愈，痛有定處，痛如針刺，拒按，舌質(zhì)紫暗或暗紅，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈沉澀者，為腸絡(luò)瘀阻的表現(xiàn)，可加炒蒲黃、五靈脂，或川楝子、延胡索，或廣木香、徐長卿等活血化瘀、理氣止痛之品;若心煩、失眠、焦慮、抑郁可加龍齒、夜交藤、炒棗仁、琥珀或百合、回心草、合歡花、郁金、石菖蒲等寧心安神，解郁除煩;若患者久病泄瀉，腰膝酸軟，脘腹冷痛，考慮脾腎陽虛，加干姜、附子、吳茱萸溫補(bǔ)脾腎，加烏梅、赤石脂、禹余糧、芡實(shí)等收澀止瀉。

3.3 用藥宜輕靈，切忌壅補(bǔ) 對于腹瀉型腸易激綜合征的治療，黨師用藥以輕靈甘平之味為主，平補(bǔ)的基礎(chǔ)上加理氣的藥從而達(dá)到補(bǔ)不滯邪、通不傷正的目的。在藥量上以輕靈為宜，寧可再劑，不可重劑。這一用藥原則，符合脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐，宜運(yùn)不宜滯的特點(diǎn)，所以臨床上能收到較好的療效。

3.4 注重身心調(diào)護(hù)，與藥物治療配合，相輔相成、相得益彰 患者常伴有精神癥狀?！毒霸廊珪吩?“若思郁不解致病者，非得情舒愿遂，多難取效?！本褚蛩厥歉篂a型腸易激綜合征發(fā)病和加重的重要原因，抑郁或焦慮等心理狀態(tài)與腹瀉型腸易激綜合征之間存在高度的相關(guān)性［1］，對腹瀉型腸易激綜合征的發(fā)病具有易感、促進(jìn)、維持的作用。因此在臨床上重視腸易激綜合征患者的心理治療非常必要，黨老師對病人宣講腹瀉型腸易激綜合征的知識，強(qiáng)調(diào)精神情緒在本病發(fā)病中的重要作用，讓患者正確面對自身心理矛盾和情緒紊亂，精神上保持樂觀豁達(dá)、增強(qiáng)治病信心。對伴有嚴(yán)重精神癥狀或反復(fù)發(fā)作者，加用小劑量抗抑郁藥，如黛力新。治療期間囑患者建立良好的飲食習(xí)慣，宜吃清淡少渣飲食，忌食生冷、辛辣、油膩、肥甘和刺激性食物，宜適寒溫，避免勞累;養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉能輔助本病的康復(fù)。

4 病案舉例

患者，女，38歲，2010年2月7日就診。自訴間斷腹痛、腸鳴、泄瀉1年，多為腹痛里急，排便后減輕，每遇工作緊張或勞累時(shí)上述癥狀加重，伴急躁易怒，腹脹，納寐欠佳。便溏日2～3次，無粘液膿血，舌紅苔白，舌質(zhì)淡，苔白或白膩，舌體胖大有齒痕，脈弦細(xì)。腸鏡檢查無異常。其證屬肝郁脾虛，土虛木乘。治療以疏肝健脾，理氣調(diào)中，祛濕止瀉為主。方用痛瀉要方合四逆散加減。藥用:陳皮 15g，防風(fēng) 10g，炒白術(shù)12g，炒白芍 12g，柴胡 12g，炒枳殼 15g，廣木香 10g，茯苓 15g，炒山藥15g，炒白扁豆18g，徐長卿15g，夜交藤 15g，炙甘草 6g。囑患者避免不良情緒刺激，保持良好心情，注意飲食起居規(guī)律。連服7劑后，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，腹痛減輕，遂去徐長卿加炒薏仁30g，繼服20劑，病無腹痛，腹部不適減輕，大便每日1次，納可，精神可，隨訪近半年上述癥狀無明顯發(fā)作。

［1］李紅纓，周曾芬.腸易激綜合征與精神心理因素［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，25(3):90－93.

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