● 陳妮妮 鄭燕飛

中醫(yī)藥診治腎結(jié)石體會

● 陳妮妮 鄭燕飛

腎結(jié)石 病因病機 中醫(yī)藥療法

腎結(jié)石是臨床常見病和多發(fā)病，其主要是由于尿液中一些難溶解的物質(zhì)，因各種原因沉淀、潴留于腎，持續(xù)增長形成結(jié)石。腎結(jié)石可無明顯的臨床表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為膿尿、血尿、腎絞痛，病情發(fā)展可導(dǎo)致慢性腎衰竭。盡管可以進(jìn)行手術(shù)或體外碎石治療，但是中醫(yī)藥治療腎結(jié)石仍然有其獨到的優(yōu)勢。對于結(jié)石不甚大，尿路梗阻不甚嚴(yán)重的病人，中藥治療不僅可以避免手術(shù)對腎實質(zhì)的損傷，而且可以更有效地促進(jìn)腎積水的吸收、腎功能的恢復(fù)。筆者研習(xí)名家治療經(jīng)驗，結(jié)合自己臨床實踐，淺談對本病治療的一些體會。

1 病因病機分析

1.1 虛實夾雜，以實為先 腎結(jié)石相當(dāng)于中醫(yī)之“石淋”范疇，多由下焦?jié)駸醿?nèi)蘊，煎熬水液，久而聚成砂石。多數(shù)患者或平素嗜食肥甘厚味炙煿?jié)駸嶂?，或久居濕地起居不潔，外邪?nèi)侵入于下焦而成。如《金匱要略》所言“熱在下焦者，則尿血亦令淋泌不通。”直指結(jié)石病機。濕熱內(nèi)蘊，久而必陰血虧耗，傷及正氣，或為陰虧，或為氣虛，或氣陰兩虛。故病初起為實證，久則虛實夾雜，不可不辨。

1.2 濕熱夾瘀，貫穿始終 腎結(jié)石乃下焦?jié)駸峒灏舅憾?，砂石結(jié)聚水道，郁滯不得下行，致氣血運行不暢，且砂石為堅硬之物，易損傷血絡(luò)，瘀石互結(jié)，氣滯血瘀而發(fā)生腰脹腰痛或血尿，結(jié)石為病理產(chǎn)物亦為致病之因，纏綿難愈。臨床見癥，患者常腰脹痛、尿血、或無明顯自覺癥狀，但舌質(zhì)紅暗苔厚膩黃，脈弦滑等濕熱夾瘀之征。結(jié)石一日不去，濕熱瘀結(jié)終難以消除。

1.3 脾腎不足，亦當(dāng)兼顧 華佗《中藏經(jīng)》言:“虛傷真氣，邪熱漸深，結(jié)聚成砂?！薄吨T病源候論》亦指出:“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”可見，腎虛為病之根本;濕熱之邪內(nèi)蘊日久必然傷及脾腎，耗傷氣陰，或氣虛，或陰虛，或氣陰兩虛見癥;加之臨床運用清熱利濕通淋、活血化瘀之品常損傷脾胃。臨床若見結(jié)石較大者，多為病久，一般治療周期較長，是故脾腎當(dāng)時時兼顧。

2 治則方藥探討

2.1 清濕熱，通淋排石，暢達(dá)氣機

本病為濕熱之邪煎熬水液而成，治療當(dāng)以清除濕熱，通淋排石為務(wù)?！叭稹奔唇疱X草、海金沙、雞內(nèi)金為臨床治療結(jié)石有效之藥。金錢草可利尿通淋，尤善消結(jié)石，單用大劑量煎湯代茶飲預(yù)防結(jié)石有效，現(xiàn)代藥理研究表明金錢草具有使尿液酸化、減低尿液含鈣量、利尿、抗菌及溶石排石作用。海金沙利尿通淋止痛，《本草綱目》指出:“治濕熱腫滿，小便熱淋、膏淋、血淋、石淋、莖痛，解熱毒氣。”雞內(nèi)金不僅為消食助運之品，且可消石化堅，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言:“雞內(nèi)金，雞脾胃也，其中含有稀鹽酸，故其味酸而微溫，中有瓷、石、銅、鐵皆能消化，其善化瘀積可知。”除三金湯外，常加入石葦、車前子、滑石、瞿麥、萹蓄等利尿通淋之品，《本經(jīng)》謂“石韋，主勞熱邪氣，五癃閉不通，利小便水道?！避嚽白樱侗窘?jīng)》言其:“主氣癃、止痛，利水道小便，除濕痹?！爆F(xiàn)代藥理研究證明:車前子不僅有較強的抑制腎臟草酸鈣結(jié)晶沉積作用，而且具有促進(jìn)輸尿管蠕動的作用，尤其適用于輸尿管結(jié)石?；屎蛲?，為排石常用之品，《醫(yī)學(xué)啟源》謂其“治前陰竅澀不利”，《藥性賦》言“滑石利六腑之澀結(jié)”。瞿麥、萹蓄均有利尿通淋之功，且瞿麥尚可活血通經(jīng)。

2.2 化瘀滯，緩急止痛，促進(jìn)運化

腎結(jié)石乃有形之瘀積，且其阻滯水道，使水液郁滯不得下泄，氣血運行不暢，氣滯血瘀而發(fā)腰痛或尿血等，活血化瘀消積貫穿始終，為不易之法則。腎結(jié)石為形實阻滯，臨床上當(dāng)選用破血消癥之品如莪術(shù)、三棱、皂刺等，用一般的活血化瘀藥如桃仁、紅花等恐難速效。莪術(shù)辛苦溫，可破血行氣，消積止痛?！端幤坊x》謂“蓬術(shù)味辛性烈，專攻氣中之血，主破積消堅，去積聚癖塊，經(jīng)閉血瘀，撲損疼痛?！比庵门c莪術(shù)基本相同，三棱長于破血，莪術(shù)偏于破氣。皂刺可活血消腫，消癰排膿，增強三棱、莪術(shù)破血消積之效;此外，臨床亦常用牛膝、路路通、王不留行等，牛膝功可活血化瘀，利水通淋，“走而能補，性善下行”，路路通、王不留行活血通絡(luò)，性趨向下，與牛膝相須為用，引石下行。排石過程中因肌肉痙攣引起腎絞痛，治療過程當(dāng)中常配伍赤白芍、甘草酸甘化陰，解痙緩急止痛，威靈仙辛溫，通經(jīng)絡(luò)散癖積，走而不守，“宣通十二經(jīng)絡(luò)”，《雷公藥性賦》謂其:“主諸風(fēng)，宣通五臟，去腹內(nèi)冷氣，久積癥癖，膀胱惡水。”現(xiàn)代臨床常用于治療膽道結(jié)石、泌尿系結(jié)石。名老中醫(yī)王琦教授認(rèn)為，本品入膀胱經(jīng)，咸能走血，性猛烈，宣通五臟，治療膀胱氣化不利之力甚宏，并可解痙止痛，用于臨床多有效驗。

2.3 益脾腎，調(diào)補陰陽，變化有度

治療之始，不必予大補之劑，補易礙邪，有影響結(jié)石排出之弊;治療過程當(dāng)中，因濕熱之邪亦傷陰耗氣，且清熱利濕、活血化積之品常損傷脾腎，故當(dāng)佐以或補氣，或滋陰，或溫陽等。臨床常見腎結(jié)石積水患者，多因腎中陽氣受損，氣化不利，水液停聚而成，可于方中加入辛溫之烏藥，溫腎散寒，行氣止痛，“上入脾肺，下通膀胱與腎”，名老中醫(yī)朱良春教授言其可溫化水液，與金錢草煎服，有解痙排石之功;若見脾胃氣虛，可佐以四君子湯益氣健脾;若見腎陰受損，可佐以二至丸滋補腎陰，然臨床變化多端，當(dāng)遵仲景之訓(xùn)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”而不拘泥。

3 病案舉例

吳某，男，32歲?；颊咦?008年3月腰部經(jīng)常酸痛，未予重視，2009年03月12日突然出現(xiàn)右腰疼痛劇烈，難以忍受，疼痛放射下腹及會陰部，伴小便不暢，遂就診于北醫(yī)三院，行泌尿系彩超示:右腎見強回聲伴聲影，大小約0.6×0.4cm，左腎盂擴張，寬約1.6cm，左輸尿管寬約0.7cm，左輸尿管末端見強回聲伴聲影，大小約0.6×0.3cm，診斷為左輸尿管末端結(jié)石伴左腎輕度積水，右腎結(jié)石。予止痛針后癥狀緩解。之后患者因考慮碎石對身體的影響，未予碎石處理，采取保守治療，服用三金片、排石顆粒等藥經(jīng)諸醫(yī)疊治，2010年2月23日于北醫(yī)三院再次行泌尿系彩超示:左腎上極探及一大小約為4mm強回聲光團，后伴聲影;右腎腎盂分離 27mm，距腎門出口52mm處探及一大小約為12mm強回聲光團，后伴聲影，右腎下極探及一大小約為5mm強回聲光團，診斷為雙腎結(jié)石，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并腎盂輕度積水?？淘\:腰部酸脹疼痛，面部痤瘡，基底腫大色紅疼痛，食辛辣食物后癥狀明顯，口干不苦，納可，二便尚可，舌質(zhì)紅稍暗苔厚微黃，脈滑數(shù)。辨證為濕熱瘀積，予清熱利尿，化積排石為法，佐以解痙止痛。處方如下:雞內(nèi)金15g，金錢草 30g，海金砂 30(布包)，石葦 15g，車前子 20g(布包)，莪術(shù)30g，赤白芍各 24g，炙甘草 10g，威靈仙 20g，川牛膝 10g，土茯苓30g，路路通 10，烏藥 10g，木香8g。14付，水煎服，日1劑。后曾自行再服藥14付，于2010年4月30日復(fù)診:自訴服藥過程中偶有腰部酸痛，疼痛能自持，痤瘡明顯緩解，口不干不苦，納可，二便尚可，舌質(zhì)稍紅苔薄黃，脈滑，北醫(yī)三院泌尿系彩超示:右輸尿管末端可見多個強回聲，最大約0.8×0.5cm，伴聲影，診斷為右輸尿管末端多發(fā)結(jié)石，宗上法，予上方去木香，加黨參15g，滑石30g(布包)，服用 14付，并囑咐每日飲水2000ml，每天慢跑半小時，于2010年5月27日夜間自覺尿道作痛，如廁排出一大小約11mm×4mm橢圓型結(jié)晶石塊，28日復(fù)查泌尿系彩超示:雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常。后予知柏地黃丸加減收尾，并囑咐患者平素多飲水。隨訪至今未發(fā)。

4 注意事項

第一，腎結(jié)石患者在直徑小于1.0cm以下可行保守治療，效果顯著，若結(jié)石大于1.0cm根據(jù)患者體質(zhì)狀況選擇碎石或者中藥保守治療。

第二，腎結(jié)石治療過程中囑咐患者多飲水，尤其服藥后飲用一定量的水并用雙手叩擊腎區(qū)，對加快結(jié)石排出有一定的幫助;輸尿管結(jié)石患者，應(yīng)自行多作跳躍運動，以促使尿石下移;膀胱結(jié)石患者，應(yīng)憋尿后用力排尿，以利結(jié)石排出。

第三，愈后者建議平素多飲水，或用金錢草泡開水當(dāng)茶飲，有利尿排石、清熱利濕、防治尿路感染、預(yù)防腎絞痛發(fā)作的功效。

北京中醫(yī)藥大學(xué)2008級碩士研究生(100029)