申茂玲，申智慧

河南省封丘縣人民醫(yī)院，河南封丘 453300

近年，剖宮產(chǎn)手術(shù)逐年增多，無(wú)論有無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。孕婦為了避免分娩痛苦或?yàn)榱颂耗芷桨渤錾?，多?shù)孕婦選擇了剖宮產(chǎn)，但隨之而來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥也不容忽視，尤其術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成，血栓栓子脫落引起肺栓塞，嚴(yán)重危脅產(chǎn)婦的生命安全。下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指下肢筋膜內(nèi)血栓形成，包括小腿深靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌肉靜脈竇）、腘靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、股總靜脈、髂靜脈[1]。1856年Virchow提出，深靜脈血栓形成三大因素是血流緩慢、血管內(nèi)膜損傷及血液高凝狀態(tài)，目前仍被各國(guó)公認(rèn)[2]。另外，下肢深靜脈血栓形成的另一公認(rèn)病因是骨盆對(duì)靜脈壓迫（PVS）[3]。有報(bào)道產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率為0.61%～1.50%[4]。產(chǎn)后血液呈高凝狀態(tài)，尤其剖宮產(chǎn)術(shù)后損傷血管內(nèi)膜，術(shù)后麻醉平面原因產(chǎn)婦需臥床6～8 h，導(dǎo)致血液流速緩慢，更易引起下肢深靜脈血栓形成。為此我院加強(qiáng)了對(duì)行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期的護(hù)理，取得了顯著成效。收集我院行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦手術(shù)前后護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2010年11月在我院行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦814例，年齡 18～46歲，平均（26.11±5.47）歲，其中首次剖宮產(chǎn)術(shù) 528例、二次剖宮產(chǎn)術(shù)257例、三次剖宮產(chǎn)術(shù)29例；孕周37.0～40.0周，平均38.5周；麻醉時(shí)間0.75～1.00 h；雙胎者5例，雙胎中一胎死亡1例，小胎剖宮產(chǎn)1例；合并心臟病1例，血糖高1例，術(shù)前體溫升高10例，體溫在38.3～39.0℃（由于羊水污染或上呼吸道感染）；妊娠高血壓征47例均伴有不同程度下肢水腫；急診手術(shù)480例，擇期手術(shù)334例。術(shù)前三項(xiàng)病毒檢測(cè)：乙肝表面抗原、艾滋病病毒檢測(cè)、丙肝病毒檢測(cè)均陰性。均排除有血管疾病及下肢深靜脈血栓形成的可能。

1.2 方法

1.2.1 加強(qiáng)擇期手術(shù)前的健康宣教

除480例急診手術(shù)外，對(duì)334例擇期行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦均進(jìn)行術(shù)前健康宣教。具體措施：①抬高雙下肢促進(jìn)靜脈回流，在下肢墊軟枕，以抬離床面30℃，同時(shí)注意避免將軟枕墊在腘窩下，以免影響下肢靜脈回流。本組均未發(fā)生心功能障礙。②指導(dǎo)孕婦高枕臥位，妊娠后期由于胎兒逐漸成熟增大，宮底抬高，膈肌上抬，呼吸以胸式呼吸為主，尤其抬高下肢，使靜脈血回流增加，使呼吸費(fèi)力，所以指導(dǎo)孕婦高枕左側(cè)臥位，尤其對(duì)妊娠高血壓伴下肢水腫者適用，緩解平臥后加重呼吸困難導(dǎo)致的缺氧而加重孕婦血凝狀態(tài)。③練習(xí)腓腸肌擠壓運(yùn)動(dòng)，不少于3次/d，每次15～20 min，鼓勵(lì)孕婦做足踝跖屈、背伸，內(nèi)外翻以及“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)。每個(gè)運(yùn)作堅(jiān)持1 min，雙下肢交替進(jìn)行，以左下肢為主（因多發(fā)生于左下肢）。④每日進(jìn)行床旁交接班，評(píng)估孕婦對(duì)宣教內(nèi)容掌握及練習(xí)情況。⑤加強(qiáng)孕婦及家屬的健康教育，向其說(shuō)明預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的重要性，使孕婦及家屬積極配合。⑥避免行下肢靜脈穿刺治療技術(shù)。為防止下肢靜脈穿刺引起血管損傷應(yīng)禁止在下肢進(jìn)行穿刺治療，尤其妊娠高血壓患者輸注25%硫酸鎂注射液等刺激性藥物易引起下肢靜脈損傷，誘發(fā)下肢靜脈血栓形成。本組術(shù)前無(wú)引起下肢深靜脈血栓形成。

1.2.2 加強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 加強(qiáng)產(chǎn)后心理護(hù)理 保持心情舒暢，產(chǎn)后心情不佳，可引起交感迷走神經(jīng)功能紊亂，血管舒縮功能失調(diào)，影響下肢靜脈回流[5]，易引起下肢深靜脈血栓形成發(fā)生。

1.2.2.2 術(shù)后早期被動(dòng)活動(dòng) 本組行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦均采用持續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)結(jié)束后產(chǎn)婦仍要去枕平臥6 h，且由于麻醉平面影響，下肢活動(dòng)受限。指導(dǎo)家屬為產(chǎn)婦做手指、手腕、足趾和腳踝的被動(dòng)活動(dòng)即腓腸肌擠壓運(yùn)動(dòng)，并做腿部肌肉按摩，自下而上周而復(fù)始，使腿部肌肉收縮，發(fā)揮泵功能，對(duì)外周血管壁施加壓力，促進(jìn)血液循環(huán)，防止產(chǎn)生栓子。擇期手術(shù)剖宮產(chǎn)家屬由于在術(shù)前進(jìn)行健康教育，已了解了活動(dòng)要領(lǐng)和重要性；對(duì)480例急診剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦家屬進(jìn)行了個(gè)體指導(dǎo)，使其掌握要領(lǐng)幫助產(chǎn)婦順利渡過(guò)麻醉期。擇期手術(shù)中發(fā)生下肢深靜脈血栓形成1例：產(chǎn)婦，39歲，二胎，由于家中人手少，未重視早期被動(dòng)活動(dòng)護(hù)理，盡管執(zhí)行早下床但還是發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)抗凝、活血化瘀藥物治療于第7天癥狀消失痊愈出院。

1.2.2.3 床上自主活動(dòng)護(hù)理 術(shù)后6 h麻醉平面消失，去枕平臥改自由體位，產(chǎn)婦由于長(zhǎng)時(shí)間臥床易引起體位性低血壓，故指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行床上肢體自主活動(dòng)2 h。①指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行雙下肢屈、伸、抬及足擠壓腓腸肌運(yùn)動(dòng)的自主活動(dòng)，1次/2 h，每次15～20 min，并雙下肢抬高30℃，通過(guò)肌肉收縮擠壓血管以利于血液循環(huán)；②經(jīng)常變換體位，深呼吸增加胸腔負(fù)壓，促進(jìn)下肢靜脈血液的回流，因下肢靜脈回流靠胸腔負(fù)壓、小腿肌肉收縮及瓣膜的逆流作用[5]。在此期有1例急診產(chǎn)婦發(fā)生下肢隱痛，是由于二胎首次剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦不配合活動(dòng)而發(fā)生右下肢隱痛，經(jīng)護(hù)理人員給予鼓勵(lì)，并給予早期積極治療，癥狀消失，查彩超下肢無(wú)血栓，術(shù)后第10天痊愈出院。

1.2.2.4 早期下床活動(dòng)護(hù)理 產(chǎn)婦麻醉平面完全消失術(shù)后8 h后，指導(dǎo)產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)。本組有315例應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛，在下床活動(dòng)時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦將止痛泵放置在安全位置，以免擔(dān)心連接部脫出而影響下床活動(dòng)。本組未發(fā)生止痛泵脫出情況。術(shù)后產(chǎn)婦要保留尿管24例，下床活動(dòng)時(shí)要排空引流袋內(nèi)尿液，讓產(chǎn)婦手提尿袋，做床邊的早期活動(dòng)。通常在第一次下床會(huì)有低血壓現(xiàn)象出現(xiàn)，應(yīng)特別注意，起床動(dòng)作緩慢，本組術(shù)后產(chǎn)婦均未發(fā)生體位性低血壓。本組有1例不愿下床活動(dòng)，因患心臟病怕加重心臟負(fù)擔(dān)，產(chǎn)婦不愿活動(dòng)而發(fā)生左下肢隱痛。

1.2.2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后注意補(bǔ)充水分，防止發(fā)生脫水而使血液濃縮。術(shù)后6 h開(kāi)始給產(chǎn)婦飲水，24 h進(jìn)食一些流食物質(zhì)，由于本組產(chǎn)婦有331例農(nóng)村產(chǎn)婦，有明顯地方性“坐月子”習(xí)慣，過(guò)分強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)及休息，產(chǎn)后進(jìn)食高蛋白、高脂肪、高糖及高刺激性姜汁等食物，使血液黏稠度增高，下肢血流緩慢。所以要指導(dǎo)給予高蛋白、高維生素、高纖維易消化食物。保持大便通暢，因80%下肢深靜脈血栓形成發(fā)生在左下肢，與乙狀結(jié)腸縮便有關(guān)[6]。本組有1例農(nóng)村產(chǎn)婦因遵循地方習(xí)慣飲食，且喜食肉食，引起大便干結(jié)，不易排出，術(shù)后而引起左下肢隱痛，立即給予潤(rùn)腸排便并指導(dǎo)產(chǎn)婦改變生活習(xí)慣，給予抗凝、活血化瘀治療，于15 d后痊愈出院。

2 結(jié)果

814例行剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦經(jīng)精心術(shù)前及術(shù)后護(hù)理，4例發(fā)生輕微下肢深靜脈血栓形成，發(fā)生率為0.49%。明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的0.61%～1.50%。

3 討論

產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生與血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)，產(chǎn)后子宮內(nèi)胎盤(pán)剝離能在短期迅速止血，不致發(fā)生產(chǎn)后大出血，除與子宮本身收縮作用外，與血流高凝狀態(tài)直接相關(guān)。妊娠時(shí)胎盤(pán)產(chǎn)生大量雌激素，足月時(shí)達(dá)高峰，體內(nèi)雌激素的量會(huì)增加到非孕時(shí)的1 000倍，雌激素促進(jìn)肝臟產(chǎn)生各種凝血因子[6]。剖宮產(chǎn)因盆腔子宮切開(kāi)創(chuàng)傷引起盆腔靜脈不同程度的損傷、狹窄或手術(shù)前后輸入刺激性藥物或在下肢穿刺治療引起下肢靜脈損傷，這些因素均易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。814例產(chǎn)婦未在下肢執(zhí)行下肢靜脈穿刺，未因此而發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。

剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致失血過(guò)多，術(shù)后6 h內(nèi)不能進(jìn)食水，液體量補(bǔ)充不足，加之，麻醉期間長(zhǎng)時(shí)間不能動(dòng)彈，之后休養(yǎng)長(zhǎng)期臥床，均使血液濃縮、血流緩慢等誘因均增加了下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。

通過(guò)實(shí)施了擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前健教育和所有剖宮產(chǎn)術(shù)后的干預(yù)護(hù)理措施，使擇期手術(shù)產(chǎn)婦及家屬及時(shí)掌握早期活動(dòng)要領(lǐng)并進(jìn)行術(shù)前鍛煉，所有產(chǎn)婦手術(shù)結(jié)束入病房后即進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)、自主活動(dòng)、早下床活動(dòng)，取得了顯著效果，明顯降低了下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生，在814例剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成4例，發(fā)生率為0.49%，且癥狀輕微，未伴有明顯下肢腫脹，明顯低于報(bào)道的0.61%～1.50%。顯然，在婦科開(kāi)展剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)前健康教育和術(shù)后加強(qiáng)下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防護(hù)理，具有十分重要的意義。

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